Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - A traumás genrincvelősérültek orvosi rehabilitációjáról (1. módosított változat)
Megjelent az Egészségügyi Közlöny LIX. évfolyam 21. számában 2009. november 25-én.
Az Egészségügyi
Minisztérium szakmai protokollja
A traumás gerincvelősérültek
orvosi rehabilitációjáról
(1. módosított változat)
Készítette: a
Rehabilitációs Szakmai Kollégium
Konszenzus: A Traumatológiai- és az
Idegsebészeti Szakmai Kollégiummal
Előzmények: Módszertani levél 1988.
Felújítás: 1997.
Ismételt
felújítás 2006.
I. Alapvető
megfontolások
A szakmai irányelv
érvényességi területe:
neurológiai
deficitet okozó, sérülés következtében kialakult gerincvelő-károsodások mind
gyermekek, mind felnőttek esetében.
A gerincvelő-sérüléssel
kapcsolatos HBCS-k (első és ismételt rehabilitáció)
- 51 K01 R: Petyhüdt vagy
spastikus paraplégia, paraparesis
- 51 K03 R: Petyhüdt vagy
spastikus tetralégia, tetraparesis
A rehabilitációs procedura esetleges
hasonlósága miatt a lehetséges BNO szerint (ha a beteg funkcionális állapota alapján
a komplex rehabilitáció valós szükséglete és valós lehetősége fennáll). Hangsúlyozzuk azonban azt, hogy egy konkrét
betegség miatt kialakult gerincvelő károsodás esetén a betegség lefolyása,
valamint az alapbetegség egyéb más szervi elváltozás és funkcionális zavar
miatt jelentősen befolyásolhatja az orvosi rehabilitáció szükségletét, lehetőségeit,
célját, eredményességét.
C72 A gerincvelő, az agyidegek és a központi idegrendszer egyéb
részeinek rosszindulatú daganata
D32 Az agy- és gerincburkok jóindulatú daganata,
D33 Az agy és központi idegrendszer egyéb részeinek jóindulatú
daganata,
G06 Koponyaűri és gerinccsatornai tályog és granuloma,
G07 Intracranialis és intraspinalis tályog és granuloma máshova
osztályozott betegségekben,
G08 Koponyaűri és gerinccsatornai phlebitis és thrombophlebitis,
G09 A központi idegrendszer gyulladásos megbetegedéseinek
következményei,
G37.3 Heveny haránt gerincvelőgyulladás a
központi idegrendszer demyelisatiós megbetegedésében,
Q06 A gerincvelő egyéb veleszületett fejlődési rendellenességei
akut szövődmény, műtét után,
S14 Ideg-és gerincvelősérülés a nyak szintjében,
S24 Ideg- és gerincvelősérülés a mellkas szintjében,
S34 Idegek és az ágyéki gerincvelő sérülése a has, az ágyék és a
medence szintjében,
G95.0 Syringomyelia és syringobulbia,
G95.1 Ér-eredetű gerincvelői bántalmak,
G 61.0 Guillain-Barre szindróma tetraparesissel
Általában:
a gerincvelő-sérültek (trauma) korszerű, komplex
ellátása a rehabilitáció mellett több, orvosi és nem orvosi szakma (oxyológia,
neuro-traumatológia, idegsebészeti, intenzív terápia, urológia, plasztikai
sebészet, kézsebészet, ortopédia, andrológia, orvostechnika, építészet, stb.)
szoros szakmai együttműködését igényli, ezért a gerincvelő-sérültek ellátásának
szakmai irányelveit a különböző érintett szakmák irányelvei tartalmazzák. Jelen
esetben ezekről csak utalásszerűen teszünk említést.
A gerincvelősérültek
ellátásának folyamatában a különböző szakmák kompetenciája a sérült állapotának
megfelelően alakul.
A betegség leírása
A gerincvelő-sérülés a
központi idegrendszert (gerincvelő) érintő károsodás, amelyik a mai tudásunk
szerint maradandó funkcionális és strukturális rendellenességet, az egyén
számára hátrányos helyzetet okoz. Maga a károsodás az érintett gerincvelő
szakasz beidegzésétől caudálisan lévő összes szerv működését érinti
(érintheti), motoros, szenzoros, vegetatív zavar alakul, alakulhat ki. A
gerincvelő-sérülés bármely életkorban, bármelyik nem esetén kialakulhat. Pontos
magyarországi felmérések hiányában a külföldi adatok adaptációjával feltételezhető,
hogy Magyarországon évente 350-550 friss, a balesetet túlélt gerincvelősérülés
következik be, elsősorban közlekedési baleset következtében.
Definíciók
A gerincvelősérültek
komplex ellátása, (tágabb értelemben véve a rehabilitáció) a baleset
helyszínén megkezdődik, s tart az elsődleges ellátáson, az első rehabilitációs
kezelésen keresztül a késői ellátáson át az élet végéig. A gerincvelősérültek
komplex ellátása tehát magában foglalja az oxiológiai ellátást, valamint az
akut (operatív és/vagy konzervatív) ellátást a megfelelő diagnosztikával.
Ha bármilyen trauma
hatására a gerincvelőben károsodás következik be, akkor ennek következtében a
gerincvelő szelvénynek megfelelő beidegzési területen és attól disztálisan
motoros, szenzoros, vegetatív zavar alakul ki, vagy ezek kombinációja, és ekkor
beszélünk traumás gerincvelő károsodásról.
A károsodás mértéke és
típusa attól függ, hogy a gerincvelő mely keresztmetszeti struktúráit érintette
a károsodás, illetve attól, hogy a gerincvelő mely szelvényei károsodtak,
milyen magasságban van a károsodás.
Attól függően, hogy a
gerincvelő működése teljesen vagy részlegesen esik ki beszélünk teljes (plégia)
vagy részleges (parézis) gerincvelő sérülésről.
Ha a gerincvelő nyaki
szakasza sérül (karfonat kilépése), akkor tetraparézis, -plégia, ettől caudálisabb
károsodás esetén paraplégia, -parézis alakul ki.
Súlyos trauma után a
gerincvelő az úgynevezett gerincvelői shock állapotába kerül, ami a traumás,
hemorrágiás shocktól eltérően a gerincvelő-sérülés szintje alatt petyhüdt
plégiával, areflexiával és anesztéziával jár - így a teljes gerincvelő
harántsérülés képét látjuk, még részleges sérülés esetében is. Ebben a
stádiumban minden friss gerincvelő sérültet úgy kell tekintenünk, mintha a
sérülés részleges lenne. A gerincvelői shock ideje 2-4 hét is lehet. A gerincvelői
shock időtartamára esik bizonyosan a sérült szállítása, valamint az első
kórházi ellátás.
II. Diagnózis
Traumatológia,
idegsebészet, neurológia kompetenciája
III. Terápia
Traumatológia,
idegsebészet, neurológia kompetenciája
IV.
Rehabilitáció
A rehabilitáció
célja
A klasszikus rehabilitációs
elvekkel ellentétben a gerincvelő sérülés mértéke a sérülés pillanatában csak
részben dől el. A gerincvelő károsodása három komponensből tevődik össze:
1. primer
mechanikus károsodás,
2. az első 6-8 óra alatt
bekövetkező lokális keringési és anyagcsere-változások okozta károsodás,
3. perzisztáló kompresszió
okozta károsodás a sérülést követő napok folyamán.
Az 1. a sérülés pillanatában kialakul, ez a balesetkor
bekövetkező gerincvelő közvetlen károsodása. Az 2. és 3. ok megelőzésére
(hatásának csökkentésére) hivatott az időben történő korszerű ellátás abból a
célból, hogy ha lehetséges, akkor a strukturális/funkcionális károsodásból ne
alakuljon ki a gerincvelősérült aktivitásának csökkenése (régebbi elnevezéssel
fogyatékosság), illetve a károsodás miatt szükségképen kialakult aktivitás csökkenés mértéke a lehető
legkisebb legyen, megelőzendő a gerincvelősérült hátrányos helyzetének nagyobb
mértékű kialakulását (régebbi elnevezéssel rokkantság).
Az ellátás további célja
az, hogy megelőzzük a sérülés (károsodás) következtében könnyen kialakuló
szövődményeket.
Gerincvelősérültek
rehabilitációján az úgynevezett gerincvelősérült életmód megtanítását és begyakorlását
értjük, lehetőség szerint a neurológiai és mozgásszervi funkciók javítása mellett.
A rehabilitáció akkor is eredményes lehet, ha neurológiai tünetek maradnak
vissza. Cél a sérült mindennapi önellátási képességeinek, a sérülés
természetéből adódó maximális kifejlesztése, az életminőség javítása,
figyelembe véve az egyén korát, nemét, előéletét, környezetét.
A
rehabilitálhatóság feltételei
Helyszíni ellátás
és szállítás
A gerincsérültek helyszíni
ellátására és mentővel történő szállítására (primer és szekunder szállítás)
vonatkozó részletes ajánlást a Mentés és Katasztrófaügyi Szakmai Kollégium egyetértésével
az Országos Mentőszolgálat 1995-ben kiadott szakmai ajánlása, módszertani levele
tartalmazza, illetve ennek folyamatosan megújított változatai.
Ebből kiemelendő
A sérültet biztonságosan
rögzített gerincoszloppal szabad mozgatni, szállítani, a rendelkezésre álló
legkisebb szállítási traumát okozó járművel, ideális esetben helikopterrel.
A szállítás alatti
ellátás
Súlyos gerinc és
gerincvelő-sérülés gyanúja esetén a sérültet mozdítani, mozgatni csak úgy szabad,
hogy a procedura során a sérült teljes gerince stabilizálva legyen
(fordításhoz, átemeléshez több segítő összehangolt tevékenysége szükséges).
Szállítás alatt a gerincet stabilan rögzíteni kell (pl. vákumágy).
Szállítás alatt, ha traumás
shock, keringési-, légzészavar vagy társsérülés nincs, a gerincvelő sérült az
un. megadózisú steroid adásán (amelynek egyértelmű jogosságát ma már
megkérdőjelezik)kívül nem igényel különleges gyógyszeres ellátást, csak szoros
megfigyelést a neurológiai státust, esetlegesen ennek változását illetően.
Hova történjen a
szállítás?
A szállítás mindig
direkt abba az intézménybe történjék, ahol minden egyéb szállítási szükséglet
nélkül adottak időben és helyben a kellő személyi és tárgyi feltételek, valamint
a mindenkori szakmai követelményeknek és feltételeknek megfelelően
(diagnosztika, operatív és konzervatív ellátás, intenzív terápia, stb.) a
folyamatos gyakorlat. Külön kiemelendő a 14 év alatti sérültek szállítási
gyakorlatának megszervezése.
Primer akut
intézeti ellátás helye
Gerincvelő sérült akut
ellátásához csak ott kezdjenek hozzá, ahol időben folyamatosan rendelkezésre
állnak a személyi és tárgyi feltételek, valamint a gyakorlat. Ha a klinikai neurológiai
kép és az egyéb vizsgálatok alapján primer műtéti ellátás nem szükséges, a
gerinc stabil, mielőbbi rehabilitációs osztályon történő elhelyezés javasolt.
Primer akut
intézeti ellátás célja
A primer ellátásnak 5
fontos célkitűzése van:
1. a károsodott
idegrendszeri funkciók javítása
2. a megmaradt
idegrendszeri funkciók konzerválása
3. a gerinc stabilitásának
helyreállítása és megtartása
4. a sérült komfortjának
helyreállítása
5. a korai rehabilitáció
feltételeinek biztosítása
Primer akut
intézeti ellátás követelménye
A primer konzervatív vagy
operatív ellátás három követelménynek kell megfelelnie: az időbeni (a balesettől
számított 2-6 órán belül)
1. repozició
2. dekompresszió (az önálló
decompressiónak humán anyagon nincs kimutatható, statisztikailag értékelhető
pozitív hatása)
3. stabilizáció
Mindhárom követelmény
megvalósításának esetenként megvannak a konzervatív és/vagy operatív
lehetőségei.
Amennyiben ezen három
követelmény az ellátás során nem valósítható meg, a sérült ellátása nem
tekinthető teljesnek, korszerűnek, így rehabilitációja sem lehet teljes,
korszerű.
Amennyiben a sérülés
természete, a sérült általános állapota, kora, az egyéb sérülések milyensége és
típusa miatt műtéti kezelés nem jön szóba, akkor a konzervatív terápia módszerei
a követendők, esetlegesen kompromisszumokkal. (Az utóbbi években egyes centrumokban
ismételten felmerült a konzervatív ellátás prioritása az operatív ellátással szemben
. El Masry).
Primer
rehabilitációs teendők az akut ellátó osztályon
Célszerű, ha már az akut
ellátás során un. rehabilitációs team gondoskodik a gerincvelősérült hosszú
távú orvosi ellátásának menedzseléséről. Már az akut ellátás során is érvényesülni
kell a rehabilitációs szemléletnek, az akut ellátás olyan módon történjen, hogy
az ne akadályozza,rontsa, illetve ne
nehezítse a későbbi rehabilitációs lehetőségeket, az ellátás eredményességét.
Mindennemű beavatkozás,
kezelés megtervezésekor figyelembe veendő az a tény, hogy a gerincvelősérült -
nyaki sérült különösen un. deszimpatizált. állapotban van (élettani reakciói
eltérhetnek a megszokottól).
Szövődmények,
amelyek megelőzésére különös gondot kell fordítani:
- decubitus
- izületi kontractura
- hugyuti fertőzés (állandó
katéter lehetőség szerint max. 48 órát, utána intermittáló katéterezés, vagy ha
szükséges, akkor suprapubicus katéter
- légúti fertőzés
- széklet rendezése
(paralitikus ileus)
- thromboembóliás
szövődmények
- fel nem ismert tályog
(pl. injectió csak érző területbe adható)
Felvilágosítás
A sérült és/vagy a
hozzátartozó felvilágosítása: mindenféle olyan felvilágosítás, ígéret, amely megvalósulásának
nincsenek meg az objektív lehetőségei, illetve a jelen tudásunk, tapasztalatunk,
mérvadó statisztikák szerint az állapot javulás bekövetkezésének kicsi a valószínűsége
(bármennyire is szeretnénk azok megvalósulását) a rehabilitáció lehetőségét rontja,
árt a sérült helyzetén.
Tájékoztatást csak a
konkrét helyzetről kapjon a beteg, jóslásokba ne bocsátkozzunk. Az akut szakban
ne történjen semmiféle olyan felvilágosítás sem a gerincvelősérült, sem a környezete
számára, amely a gerincvelő-sérülés végkimenetelét célozza, tekintettel arra,
hogy az akut szakban nem jósolható meg előre az, hogy a gerincvelő-sérülésből
adódó bénulás és egyéb elváltozások kimenetele milyen lesz.
Kapcsolatfelvétel
a gerincvelősérültek rehabilitációjára specializált
osztállyal, az áthelyezés ideális időpontjának megválasztása érdekében.
Cél az, hogy a gerincvelősérült
a lehető leghamarabb gerincvelősérültek komplex rehabilitációjára alkalmas rehabilitációs
osztályra kerüljön.
Rehabilitációs
osztályra történő átadás-átvétel feltételei
- A gerincvelősérült
életkora, általános és mentális állapota, valamint kooperációs készsége alapján
az eredményes mozgásszervi rehabilitáció reális cél.
- A sérült ne igényeljen
olyan intenzív terápiás ellátást, amelyre a rehabilitációs osztály nincs
felkészülve (pl. lélegeztetés)
- A gerincvelősérült
általános állapota egyensúlyban legyen, légzési paraméterei, keringése
- Stabilak legyenek úgy,
hogy a sérült mozgásszervi rehabilitációra (fizikai terhelés) alkalmasak legyen.
- A gerinc stabilitása
biztosítva legyen operatív vagy konzervatív módon.
Hol történjen a
gerincvelősérültek akut rehabilitációs ellátása?
A rehabilitációs osztály
alkalmas legyen a gerincvelősérült rehabilitációja során esetlegesen fellépő
komplikációk - amelyek vagy a gerincvelő-sérülésből, vagy az egyén hátrányos helyzetéből
(fogyatékosság), vagy az általános baleseti és egyéb megbetegedésekből adódhatnak
- ellátására.
Ahol
-
az ellátó
intézmény felvállalja a gerincvelősérültek (paraplég és tetraplég esetek
egyaránt) rehabilitációjának minden területen történő ellátását, folyamatosan
-
a korszerű
ellátásra megvannak a szakmai, tárgyi, környezeti, és anyagi feltételek (lásd
minimum követelmények!), valamint a folyamatos, rutinszerű, napi gyakorlat
-
az intézmény
rendelkezik a gerincvelősérültek ellátásához szükséges összes szolgáltatás
gyakorlatával (teljes vertikummal), rutinszerűen, folyamatosan, helyben (a
hagyományos kórházi szolgáltatások mellett mozgásterápia, pszichoterápia,
ergoterápia, neuro-urológia, sportterápia, szociális ellátás, testközeli
és/vagy test távoli segédeszköz ellátás, valamint a sérültek ellátásához
esetlegesen szükséges operatív beavatkozások folyamatos elvégzésének
lehetősége)
-
a társszakmákkal
közösen megvannak a gerincvelősérültek akut problémáinak diagnosztikájára és
ellátására a feltételek, illetve ezek ellátásának a zökkenőmentes folyamata.
-
megvan a
folyamatos lehetősége a gerincvelősérültek primer rehabilitáció utáni
esetlegesen kialakuló kórós állapotok rendezésére (adottak a lehetőségek)
REHABILITÁCIÓ két szakasza:
1. Elsődleges
rehabilitációs ellátás
Az úgynevezett
gerincvelősérült életmód megtanítása a sérülést követő közvetlen időszak idején
az akut ellátást végző centrumban, majd a specializált rehabilitációs
osztályon.
2. Késői rehabilitációs
ellátás
- A sérülés következtében
az élet folyamán könnyen kialakuló szövődmények megelőzése, a testi és lelki
kondíció megőrzése az élet végéig lehetőség szerint családi környezetben.
- Az élet folyamán a
sérülés következtében kialakuló elváltozások, szövődmények ellátása járóbeteg,
esetlegesen fekvőbeteg ellátás során.
- Az élet folyamán a gerincvelő-sérüléstől
függetlenül is kialakuló elváltozások, betegségek, állapotok ellátása
járóbeteg, esetlegesen fekvőbeteg ellátás során.
- Gondozás: A
gerincvelő-sérüléssel együtt járó un kopási problémák enyhítésére, a gerincvelősérültek
helyzetéből adódóan a rekreációs lehetőségek speciális ellátása.
Az állapot
felmérése
A megszokott vizsgálatok
mellett részletes neurológiai vizsgálat, amelynek ki kell térnie
- az izomerő legalább
izomcsoportonkénti leírására
- érzés qualitások
meghatározására és ezek határainak leírására
- vegetatív funkciók
leírására (vizelet, széklet)
- izomtónus állapotára
- reflexkör leírására
(felületes analis reflex, bulbocavernosus reflex) az állapot számszerűsítésére
- Frankel skála,
esetlegesen ASIA scor
- izomstátus
- FIM
- egészségi állapot
felmérés, FNO (szűkített)
- izomtónus állapotának
felmérése (pl. Ashworth skála, reflex skála, stb.)
Elsődleges
rehabilitációs ellátás:
Teendők a
rehabilitációs osztályon az első felvétel során
Ez a tevékenység
magába foglalja a mobilizálást, az önellátást, a tudatos vizelet- és székletürítést,
a korai időszakban esetleg kialakult szövődmények kezelését (decubitus, kontraktura,
infekciók, stb.), valamint az úgynevezett gerincvelő sérült életmód
megtanulását.
Ezek során szükség lehet
orvosi (sebész, ortopéd sebész, urológus, plasztikai sebész, rtg), gyógyszeres,
fizioterápiás és segédeszköz ellátásra, valamint szociális gondozásra és a
sérült (és környezete) helyes pszichés vezetésére. A gerincvelősérültek
rehabilitációja tehát team feladat.
A gerincvelő
sérültek rehabilitációjának fázisai ebben a szakaszban
A sérült fogadása,
tájékozódás szociális, mentális és pszichés állapotáról, és ennek megfelelően
mind a sérült, mind a család tájékoztatása és fokozatos felkészítése a rehabilitációs
procedurára. Folyamatos kapcsolat kialakítása a családdal, hozzátartozókkal, esetlegesen
tágabb környezetével.
- A sérült
helyes fektetése, pozícionálása és forgatása. (ehhez megfelelő ágy biztosítása)
- Vizeletürítési
zavar kezelése.
- Az előzetesen esetlegesen
behelyezett állandó urethra katéter eltávolítása (ha a hólyagbénulás mellett
ennek más indoka nincs)
- hólyag tréning nem
szükséges
- Az intermittáló
katéterezés előkészítése, megkezdése. Az intermittáló katéterezések számát a
hólyag kapacitás, az elfogyasztott folyadék mennyisége, stb, elsősorban az
urodynamikai paraméterek (compliance, detrusor nyomás, stb.) határozzák meg,
akut esetben általában 4-6 alkalommal naponta. (II. szint.) Figyelemmel
kell lenni arra, hogy egy katéterezéssel a vizelet mennyisége ne legyen több,
mint 500 ml.
- Úgynevezett vizelési napló
vezetése ajánlott. (III. szint)
- Időszakos UH vizsgálat kő,
ectasia, stb. irányában.
- Az esetlegesen kialakult
hólyag fertőzés kezelése
Bő folyadék
fogyasztás, minimum napi 2-2,5 liter. (IV.
szint)
Vizelet savanyítása
(jelenleg ilyen gyári készítmény Magyarországon hivatalosan nincs forgalomban).
Hólyag
instillálása nem indikált (II. szint).
Vizelet
fertőtlenítők adása (Maga a bacteruria még nem indikációja a vizelet fertőtlenítő
és/vagy antibiotikum adásának.).
Antibiotikum adása
csak szimptómás bacteruria esetén indokolt, akkor is célzottan.
Szimptómás bacteruria:
a vizeletben a baktérium szám 100.000/ml és a leukocita szám 100/mm³ felett van
együttesen.
- Urodinamikai vizsgálat az
alapvető vizsgálat neurogén hólyag esetén (cystometria,
LPP, EMG,
videourodinamika) (II.szint). Az urodinamikai vizsgálat alapján a megfelelő,
biztonságos hólyag ürítési mechanizmus kialakítása.
Elsődleges cél:
alacsony nyomású hólyag kialakítása a vesék védelmében.
Másodlagos cél: a
sérülés típusa, a sérült általános állapota, valamint a sérült környezete
alapján a biztonságos hólyag ürítési mechanizmus kialakítása, figyelembe véve a
sérült tervezett életmódját, szociális helyzetét.
- A célok elérése érdekében
szóba jövő lehetőségek (csak felsorolás)
- gyógyszerek detrusor
aktivitás növelés, csökkentés adagolás módja: szisztémásan lokálisan pl.
antimuscarin (I.a) hólyag kifolyás
ellenállás növelés, -csökkentés
- segédeszközök (katéterek,
urinálok, más megoldás híján nedvszívók, stb.)
- reflex mechanizmusok
kialakítása (ingerlékeny hólyag esetében a „hólyag kopogtatása”), vagy az
intravesicalis nyomás növelése a hasűri nyomás fokozásával (préselés) csak urodinamikai
vizsgálattal folyamatosan kontrollált esetekben)
- fizikoterápia
(elektroterápia neurostimuláció, -moduláció)
- anorectalis, intravesicalis,
suprapubicus transcutan
- műtét (hólyag aktivitás
növelése – ma már ritkábban alkalmazzák
kifolyás
ellenállás csökkentése
hólyag
kapacitás növelése
hólyag
aktivitás csökkentése
kifolyás
ellenállás növelése
- Székletürítés automatizmusának kialakítása.
- Lehetőségek
étkezési szokások
kialakítása, diéta
kúpok (elsősorban a
kúp mechanikai hatása érvényesül)
gyógyszerek:
bélmozgatók, székletlazítók, igen enyhe hashajtók
digitális ingerlés,
manuális manipuláció
- Jól kialakított a
gerincvelősérült széklet ürítése, ha az ürítési reflexek kialakítása után a
széklet ürítés ideje akaratlagos, alkalmazkodik a sérült életmódjához. Nem
jelent problémát az, ha a széklet ürítése két, esetlegesen három naponta
történik.
- A mobilizálás előkészítése
és időpontjának helyes megválasztása a sérülés és a sérült állapota alapján.
- Kinezoterápia
Izületek passzív
kimozgatása (a bénult területeken is)
Működő izmok
erősítése, izomcsoportok funkcióinak tudatosítása
Kéz funkcióinak
javítása. (parakoordináció)
Ülő, álló pozíció
elérése.
Helyzetváltoztató
gyakorlatok
Helyváltoztató
gyakorlatok
Klinikai sport.
- Keringés stabilizálása.
Pozícionálás
Esetlegesen koffein
(kávé), illetve rövid hatású vérnyomást emelő gyógyszer.
- Nyaki gerincvelő sérülés
esetén a gyengült légzés ellenére a légcsere biztosítása.
Posturalis drainage
Asszisztált
köhögtetés.
Bronchus váladék
oldása (gyógyszer, inhalálás)
Speciális légzőtorna,
mellkas massage.
- Tracheostoma esetén ennek
ellátása, ha a canül eltávolítása nem lehetséges, akkor trachea stent, beszélő canül.
- Magas nyaki
gerincvelő-sérülés esetén a spontán légzés hiányában arteficiális lélegeztetés.(phrenicus
pacemaker, home respirátor)
- Izomtónus fokozódás
csökkentése, ha az izomspasmus a mindennapi élettevékenységet (önellátási
képesség, ellátási nehézség) rontja. Fontos, hogy az izomspasmus bizonyos mértékű
megléte előnyös is lehet (vénás keringés, stb.), valamint hatását ki lehet
használni a függőleges testhelyzet elérése, megtartása érdekében.
Gyógytorna, speciális
pozíciók megtartása
Harántcsíkolt-izom
lazító gyógyszerek
Idegblokád,
izomingerlési pont blokád
Myotomia, myotenotomia
Baclofen pumpa
- A várható végállapotnak
megfelelő segédeszközök (testközeli, testtávoli) megtervezése, elkészíttetése,
beszerzése, adaptálása, használatának megtanítása (esetenként bevonva a hozzátartozót),
folyamatos ellenőrzése.
A rehabilitáció
folyamata alatt olyan szükséges segédeszközök biztosítása, amelyek a rehabilitációs
kezelés folyamatában szükségesek, de a későbbiekben a sérült számára már nem
szükségesek.
- A kondíció megtartásához
szükséges gyakorlatok megtanítása, begyakoroltatása, az egészségügyi
intézményen kívüli életmód megtanítása, begyakoroltatása, esetenként a hozzátartozó
bevonásával.
- A gerincvelősérült későbbi
életében szükséges iratok, igazolások, engedélyek, stb. beszerzése, az otthoni
élet előkészítése.
- Adaptációs szabadság az
otthoni körülmények megtervezése, a gerincvelősérültnek az otthoni
körülményekhez való alkalmazkodása, illetve a hozzátartozók gyakorlati felkészítése
a fogyatékossal való együttélés céljából.
- A szűkebb és tágabb
értelembe vett otthoni fizikai körülmények kialakítása, szükségszerű megtervezése,
átalakítása, megfelelő adaptálása
- Mind a gerincvelősérült,
mind hozzátartozóinak folyamatos felvilágosítása, pszichés vezetés.
- A gerincvelősérült
felkészítése a számára alkalmas elfoglaltságra, foglalkozásra (ergoterápia).
Az alábbi elváltozásokra
különös tekintettel kell lenni:
Decubitus:
Rendszeres, két óránkénti
forgatás, pozíció váltás; predilekciós helyek, nyomáspontok tehermentesítése,
rendszeres ellenőrzése, szükség esetén sebészi kimetszés, a megfelelő plazmafehérje
és hemoglobin szint biztosítása mellett. Speciális ágyak biztosítása.
Kontractura:
A bénult területeken
is valamennyi izület rendszeres, naponkénti passzív, kíméletes átmozgatása, a
nagyizületek változó helyzetben való pozícionálása.
Húgyútak:
Állandó katéter csak az
intenzív ellátás idejére, lehetőség szerint limitált ideig (48 óra időtartamra).
Ezután intermittáló katéterezés (az akut stádiumban 4-6 alkalommal naponta, később
lehet 3-4 alkalommal. Lényeges, hogy egy alkalommal a lebocsátott vizelet mennyisége
ne legyen több, mint 500 ml). Amennyiben bármilyen ok miatt állandó katéter szükséges,
akkor szuprapubikusan bevezetett állandó katéter a javasolt. (II. szint).
Ch 12 - Ch 14 méretű katéter javasolt (III. szint) ennél vastagabbnak nincs
értelme.
Szükséges a bő
folyadékfogyasztás, ha egyéb kontraindikáció nincs, akkor minimum napi 2-2,5 liter (IV. szint).
Gerincvelő-sérülés esetén szimptómás
húgyúti infekcióról akkor beszélünk, ha a baktériumszám 100.000/ml és a
leukocita szám 100/mm³ felett van együttesen.
Infekció profilaxis:
- az ürített vizelet
mennyisége legalább 1,5 liter 24 óra alatt
- optimális pH 5,7 . 6,2
minden vizelés alkalmával. (Sajnos ma Magyarországon ilyen gyógyszer nincs
forgalomban, pedig ezen gyári készítmények általában nem drágák.)
- vizelet fertőtlenítő adása
jöhet szóba.
- profilaktikusan adott
antibiotikum adása nem indokolt ebben a fázisban. Kivétel akkor, ha igen hosszú
ideig kell állandó katétert használni valamilyen egyéb ok miatti gyógyítás
céljából.
- Hólyag irrigáció,
instilláció nem indokolt. (II. szint)
Nedvszívók alkalmazása
indokolt
- a vizelet ürítési
mechanizmus kialakításának, begyakorlásának idején, amelyben beleértendő a későbbiek
folyamán bármilyen okból megváltozott vizeletürítési szokás kivizsgálása,
ismételt vizeletürítési mechanizmus kialakítása,
- bármilyen vizeletürítési
mechanizmus mellett a szociális biztonság érdekében,
- abban az esetben, ha a
rendelkezésre álló más technikákkal dokumentálhatóan nem oldható meg az
akaratlan vizeletvesztés (más megoldás híján).
Légutak: amennyiben az intercostalis izmok és/vagy a rekesz is
érintett a légúti váladék eltávolítására asszisztált köhögtetés, poszturális
drainage, a mellkas vibrációs masszázsa, inhalálás, a meglévő tracheostomán
keresztül való direkt leszívás javasolt.
Paralitikus ileus (ami következmény) miatti passzázs zavar meteorizmust,
a rekesz felnyomását és következményes légzészavart okozhat, ezért is fontos a
passzázs mielőbbi megindítása (kúp, enyhe hashajtók, esetlegesen
parasympatico-mimeticumok adásával is).
Tromboembóliás szövődmények
megelőzésére, a vénás keringés
javítására az ágyvég időszakos megemelése, a bénult végtagok passzív mozgatása,
a bénult alsó végtagokra megfelelő méretű és minőségű un. kompressziós harisnya
(1-es kompresszió) felhelyezése, pozícionálás, mint veszélyeztetett sérültek
esetén gyógyszeres profilaxis. (Lásd az ebben a témában kiadott módszertani
leveleket.)
Injekció
Bármiféle muszkuláris
injekció csak olyan területen adható, amelyen a sérültnek nincsenek érzészavarai.
Késői
rehabilitációs ellátás
(Az előzőekben említetteken
kívül)
Cél: A sérülés következtében könnyen kialakuló szövődmények
megelőzése, a testi és lelki kondíció megőrzése az élet végéig, lehetőség
szerint családi környezetben.
Kiemelendő a gerincvelősérült
élete folyamán könnyen kialakuló két legfontosabb probléma (felfekvés, valamint
a vizelet inkontinencia okozta szövődmény) megelőzése.
-
A vizelet
rendszeres, a vizeletürítési mechanizmus időszakos ellenőrzése
-
A veszélyeztetett
(nyomásnak vagy egyéb fizikai károsodásnak kitett) bőrterületek rendszeres ellenőrzése.
-
Rendezett,
célorientált, aktív életmód
- Családon belüli munkavégzés esetlegesen
családon belüli szerepcserével.
- Munkavégzés. Lehetőség szerint az eredeti
foglalkozás, szükség esetén átképzés.
- Szabadidő hasznos eltöltése.
-
Rendszeres
testedzés a megtanult és begyakorolt gyakorlatok rendszeres végzése.(De a sérült
teljes életét ne ez töltse ki, „nem azért élünk, hogy mozogjunk, hanem azért
mozgunk, hogy éljünk”.) (Adaptált fizikai aktivitás)
- Szabadidő sport
- Rokkant sport
-
A gerincvelősérült
élet folyamán a sérülés következtében kialakuló elváltozások, szövődmények
ellátása járóbeteg ellátás, esetlegesen fekvő beteg ellátás formájában (az egyéb,
általános megbetegedések mellett).
- Decubitus.
Műtéti megoldásként az
érnyeles bőr-izomlebeny átültetés a legmegbízhatóbb.
- Vizelet elvezető rendszer elváltozásai
Fertőzés (hólyag,
vese).
Kőképződés (hólyag,
uréter, vese).
Sipoly.
Veseelégtelenség.
- Vizelet ürítési zavar. (Utalunk
az Urológiai Szakmai Kollégium által, az inkontinencia témában kiadott szakmai
protokollra)
Konzervatív terápia
(gyógyszer, fizikoterápia, megfelelő ingerlés, stb.)
Operatív terápia
(hólyag műtétek, speciális sphincter, pacemaker beültetés, stb.)
- Izomtónus fokozódása
(Indikátora lehet bármiféle egyéb szervi elváltozásnak, betegségnek.)
Az addigi terápia
hatástalansága esetén
Gyógyszeres terápia
felülvizsgálata
Idegsebészeti,
ortopédiai műtétek
Ingerlő, gyógyszeres
pumpa beültetése.
- Heterotop osszifikáció
(Para-Articularis-Ossificatio)
Centrális
idegkárosodás esetén, a bénult területeken, a nagy izületek körül (csípő, térd,
könyök, váll) kialakuló pluszcsontosodás, amely ízületi mozgás-korlátozottságot,
esetenként ankylosis okoz.
Kialakulását végtag
duzzanat, izületi mozgáskorlátozottság jelzi, rtg felvételen mész.felhő., majd
a folyamat előrehaladtával csont intenzitású képletet (corticalis, spongiosa)
mutat a kérdéses ízület körül, valamint az esetek többségében az alkalikus phosphatase
emelkedését.
Megoldása
- konzervatív (az ízület
passzív, nem forszírozott bemozgatása, esetlegesen salicylat, indometacin adása
nem hatásos, rtg besugárzás (csak az igen kezdeti stádiumban), a megmerevedő
izület funkcionális helyzetbe hozása), vagy
- operatív (az izület körül
kialakult teljes csontos híd eltávolítása, arteficiális izület. kialakítása a
csontos híd alatt vagy felett a funkció visszanyerése érdekében), de csak a
kialakulás kezdetétől számított egy év után akkor, ha a csontosodás már
biztosan befejeződött (labor lelet, az esetlegesen megemelkedett alkalikus
phosphatase normalizálódása), abban az esetben, ha a már megmerevedett ízület
helyzete az önellátásban, ellátásban problémát jelent.
- Tracheostoma ellátása
Amennyiben a stoma
fenntartása szükséges, akkor ennek folyamatos ellátása, a hozzátartozó
megtanítása.
Amennyiben a stoma
zárható (nincs leszívandó váladékozás, az esetlegesen felgyülemlett váladékot a
gerincvelősérült képes kiköhögni (esetleg személyi segítséggel), a gerincvelősérült
állapota stabil, várható az, hogy az eltávolítás után a légút biztosított, akkor
szakorvosi megerősítés után eltávolítható a canul.
Amennyiben bármilyen
okból is szűkület alakulhat ki, trachea protézis (stent) beültetése jön szóba.
-
Az addig nem
észlelt neurológiai tünet megfelelő értékelése
- Posttraumás syringomyelia.
Panaszokat okozó, életminőséget rontó esetben ellátása idegsebészeti
beavatkozást igényel.
- Fájdalom
-
Posttraumás
gerinc és egyéb izületi deformitások
-
Bénult kéz műtétek
-
Kontrakturák
konzervatív, operatív kezelése
-
Szexuális és
fertilitási zavarok teljes nyaki és a felső háti gerincvelősérültek 5 %-a képes
a reflexes ejakulációra (masturbáció és/vagy coitus alkalmával) teljes cauda és
conus sérültek 25 %-a képes pszichogén stimulus hatására coitusra részleges
sérültek esetében mindegyik lehetőség, ezek kombinációja (egyéni és
családterápia formájában)
- Szexuális
vágy fokozása, növelése érdekében
képzelőerő (fantázia) használata
a sérülés által nem érintett (érző)
testrész, mint érintési terület használata
mindkét partner „kedvezéseinek”
felderítése
próbálkozások más erotikus stimulusokkal
- Erekció
érdekében
per os gyógyszer
intracavernosus injectio (per os
gyógyszerek háttérbe szorították)
vákum erekciós eszköz és kompresszió
megtartó gyűrű
pénisz implantátum
elülső sacralis gyök stimuláció
- Ejakuláció
érdekében
vibrátor
elektro ejakuláció
plexus hypogastricus stimuláció
- Spermiumok összegyűjtése érdekében reservoár
beültetése sszegyűjtött spermiumok transcutan aspirációja (mellékheréből, ondóvezetékből)
- Mesterséges
megtermékenyítés, fogamzás érdekében
ondó mennyiségének növelése
mesterséges inseminatio
mesterséges megtermékenyítés
gaméták intrafallopian áthelyezése
- Autonóm
dysreflexia ellensúlyozása érdekében
T 6
szegmentum feletti sérült
férfiak
esetében ejakuláció ideje alatt
nők
esetében labour alatt
sublinguinalis
nifedipin vagy glicerinnitrat
Ezen technikák egymásnak
nem alternatívái.
Segédeszközök
biztosítása
A megfelelő segédeszközök
biztosítása a gerincvelősérültet ellátó (orvosi szempontból menedzselő)
rehabilitációs szakember (team) feladata és kötelessége.
Az ellátásnak a
jogszabályok betartása mellett folyamatosan figyelemmel kell lennie a gerincvelősérült
-
általános és
neurológiai állapotára
-
testi adottságára
-
korára
-
aktivitására
-
életvitelére
-
társadalmi és
fizikai környezetére, valamint
-
a hazai
segédeszközipar/kereskedelem mindenkori fejlettségére
-
a hazai
financiális lehetőségekre
Rendszeres kontroll
Önkontroll
-
a decubitus miatt
különösen veszélyeztetett bőrterületek ellenőrzése
-
a vizelet
makroszkopos ellenőrzése
-
az izomtónus
változásának észrevétele
-
a használt
segédeszközök megfelelő (értelemszerű) ellenőrzése
-
Egészségügyi kontroll
-
vizelet
kéthavonta történő labor vizsgálata
-
évente, később
kétévente neuro-urológiai ellenőrzés
Az ellátás megfelelőségének
indikátorai, a szakmai munka eredményességének mutatói
A gerincvelősérült
életminőségét a károsodás testének, funkcióinak, életvitelének szinte minden
területét érinti. Ismert az a tény, hogy az egyén életminőségéért az
egészségügy csak max. 15-20 %-ban felelős, ugyan így az orvosi rehabilitáció a
gerincvelősérültek életminőségének max. 15-20 %-át képes alapjaiban
befolyásolni. Ebből következik, hogy a gerincvelősérültek esetében az orvosi rehabilitáció
eredményessége a gerincvelősérültek tekintetében ezen kitétel figyelembevételével
ítélendő meg.
Az indikátorok, mutatók
mérésének eredményét igen nagymértékben befolyásolja magának a gerincvelősérült
embernek a környezetéből, előéletéből, megváltozott státusából adódóan az aktivitása,
motiváltsága, társadalmi helyzete. Az azonban állítható, hogy ha nem az egyes egyénre
lebontva vizsgáljuk az ellátók tevékenységének eredményességét, akkor a mutatók
alkalmasak lehetnek a gerincvelő-sérültet ellátó team munkájának eredményességének
megítélésére.
Általános
-
FIM felvétel .
FIM távozás (FNO felvétel . FNO távozás ezen indikátor vizsgálata eredményes
lenne, de használata komoly előkészítést igényel)
-
Baleset (intenzív
ellátás) és a felvétel között eltelt idő
három héten belül
felvettek aránya
egy hónapon belül
felvettek aránya
felvett tertaplég
sérültek - paraplég sérültek aránya
-
Decubitus
kiírt decubitusos
gerincvelősérültek száma/összes kiírt gerincvelősérült száma
az ellátó intézményben
kialakult felfekvések száma/a kezelt gerincvelősérültek száma
-
Vizeletürítés
kiírt állandó katétert
viselők száma/kiírt gerincvelősérültek száma
-
Mobilitás
teljes gerincvelősérültek
sérülés magasságától függően elvárható
helyváltoztató
képessége (elvárható és a valós eredmény aránya)
(felvételkori
rehabilitációs terv, kontra végeredmény)
-
Ápolás
Általános és speciális ápolási besorolás
V. Gondozás
„A gerincvelősérültek komplex ellátása, (tágabb értelemben véve a
rehabilitáció) a baleset helyszínén megkezdődik, s tart az elsődleges
ellátáson, az első rehabilitációs kezelésen keresztül a késői ellátáson át az
élet végéig.” (lásd definíciók), ami magában foglalja a fekvőbeteg ellátás
keretei között nyújtott orvosi rehabilitációs szolgáltatások folytatásaként az
járóbeteg ellátás formáit, valamint az alapellátásban történő ellátást,
gondozást is.
A gondozásnak ki kell
terjednie
-
a
gerincvelő-károsodás következtében könnyen kialakuló szövődmények
-
a
gerincvelő-károsodás következtében az élet folyamán a szokásosnál hamarabb
és/vagy súlyosabb formában kialakuló, a természetes elhasználódás miatt
kialakult elváltozások
-
a gerincvelő-károsodással
szorosan nem összefüggő egyéb elváltozások, betegségek megelőzésére,
észlelésére, vizsgálatára, ellátására, követésére, valamint
- a szükséges segédeszközökkel való
folyamatos ellátásra, javításra.
Ennek keretében szükségessé
válhat a gerincvelő-károsodottak ellátásában is jártas specialista
igénybevételére, járó, esetenként fekvőbeteg szolgáltatás igénybevételére.
Szerencsés az a helyzet, ha ezen típusú ellátás a gerincvelő-károsodott ember
lakókörnyezetében történik.
Külön hangsúlyozzuk,
hogy a tágabb értelembe vett komplex rehabilitáció részeként minden
egészségügyi ok miatt hátrányos helyzetű ember számára, így a gerincvelősérült
emberek számára is, az orvosi rehabilitáció mellett szükség van a rehabilitáció
többi területének (pedagógiai, foglalkozási és szociális) egyénre szabottan
tervezett, időben és térben összehangolt, hatékony, folyamatos tevékenységére.
VI.
Irodalomjegyzék
1. P. Abrams:
Urodynamics, Springer 1997.
2. Banyó T. A neurogén hólyagdiszfunkciós betegek kezelési lehetőségei,
Rehabilitáció, 11 (1): 2-4, 2001
3. Bábel B. és mtsai: Az intrathecalis baclofen kezelés módszertana,
Rehabilitáció, 13 (1): 18-21, 2003.
4. H.Burgdörfer,
H.Heidler, H.Madersbacher, H.Palmtag, D.Sauerwein, M.Stöher: Manual neuro-urology
and spinal cord lesion 3. átdolgozott kiadás, Farco-Pharma Gmbh, Cologne, 2002.
5. I.M.Eltorai,
J.K. Schmitt: Emergencies in chronic spinal cord injury patients Eastern
Paralised Veterans Association, 3. kiadás
6. Erdei E.
és mtsai: Az elektroejakuláció szerepe a gerincvelősérültek fertilitási zavarainak
kezelésében, Rehabilitáció, 9 (2): 72-74. 1999
7. L.
Guttmann: Spinal cord injuries, Blackwell Scientific Publications, 1973.
8. Inkontinencia, Diagnosztika-terápia-rehabilitáció
Szerk:Katona Ferenc, Hamvas Antal, Klauber András, Medicina, 2006.
9. Jósvay J., Donáth A., Kertész Gy.: A tomportájéki decubitusok
műtéti kezelése, Rehabilitáció, 9 (2):42-44, 1999
10. Katona F.: A vizelettartás és .ürítés zavarai, Vizelet
inkontinencia, Rehabilitáció, 12 (1): 27-32, 2002
11. Kertész Gy.: Gerincvelő-károsodottak rehabilitációja, Orvosi
Rehabilitáció113-126 o. szerk: Katona Ferenc, Siegler János Medicina, 1999.
12. Klauber A.
és mtsai: Az első nervus phrenicus pacemaker beültetés Magyarországon, (esetismertetés)
Clinical Neuroscience, 50(7-8): 262-266, 1997.
13. Klauber A.:
Neurogén hólyag rehabilitációja, Orvosi Rehabilitáció 127-137 o. szerk: Katona
Ferenc, Siegler János Medicina, 1999.
14. Klauber A.:
Gerincvelősérültek vizeletürítési zavarainak ellátása elektromos ingerléssel (irodalmi
áttekintés), Rehabilitáció, 11 (1): 5-6, 2001
15. Klauber A.,
Banyó T., Veszely J.: A neurogén hólyag diszfunkciójának konzervatív ellátási
algoritmusa, Rehabilitáció, 12(4):17-20, 2002.
16. Klauber A., Havlikné G. I.: Gerincvelősérültek rehabilitációja,
A rehabilitáció gyakorlata 239-280 o. Szerk: Katona Ferenc, Siegler János
Medicina, 2004.
17. H.
Madersbacher, J.J.Wyndale, Y. Igawa, E. Chartier-Kastler, M.Fall, A.Kovindha, I.Perkash,
F.Pesce: Conservative management in neuropathic patient Incontinence 775-812 o.
Health Publication Ltd, 1999.
18. Majoros A.: Katéterezés, önkatéterezés tanítása, A rehabilitáció
gyakorlata 404-404 o. Szerk: Katona Ferenc, Siegler János Medicina, 2004.
19. K.F. Parsons, J.M. Fitzpatrick: Practical urology in spinal cord
injury, Springer-Verlag London Ltd. 1991.
20. Tankó A.: Az alsó húgyutak funkcionális vizsgálata, Akadémia
kiadó, Budapest, 1990.
21. Pharmacological Treatment of Urinary Incontinence, Inkontinencia, 3rd International Consultation on Incontinence Monaco, June 26-29, 2004
3rd Edition Szerk: P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, Alan
Wein, 2005
22. Vizelet inkontinencia, Urológiai Szakmai
Irányelv Összeállította: Az Urológiai Szakmai Kollégium megbízásából Dr. Banyó
Tamás