Szakmai irányelv a stroke rehabilitációs ellátásáról

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve - A Stroke rehabilitációs ellátásáról (felnőtt) (1. módosított változat)

Megjelent az Egészségügyi Közlöny LIX. évfolyam 21. számában 2009. november 25-én.



Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

A Stroke rehabilitációs ellátásról (felnőtt)

(1. módosított változat)

 

Készítette: a Rehabilitációs Szakmai Kollégium

 

Tartalom

  1. 1 Előszó
    1. 1.1 A. Hazai előzmények
    2. 1.2 B. A jelen irányelv megszületésének háttere
    3. 1.3 C. Az adaptált irányelv eredetijének megnevezése és elérhetősége
    4. 1.4 D. Az adaptált irányelv
    5. 1.5 E. Az irányelv érvényességi ideje
    6. 1.6 Irodalomjegyzék az előszóhoz
  2. 2 I. Bevezetés
    1. 2.1 A.            Kulcsfontosságú pontok
    2. 2.2 B.    Eredmény mérések (minőség indikátorok)
  3. 3 II. Rehabilitációs ellátás nyújtása
    1. 3.1 A. A post-acut stroke rehabilitációs ellátás szervezése
    2. 3.2 B. Standardizált felmérő eszközök használata
    3. 3.3 C. A terápia intenzitása/tartama
    4. 3.4 D. A páciens családja és gondozói
    5. 3.5 E. A páciens és a család/gondozó képzése
  4. 4 III. Rehabilitáció az akut szak során
    1. 4.1 A. Stroke betegek az akut szak során
    2. 4.2 B. A kórtörténet felvétele és a fizikális vizsgálat elvégzése
    3. 4.3 C. A stroke súlyosságának felmérése (NIHSS)
    4. 4.4 D. A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelőzésének bevezetése
  5. 5 IV. Poststroke rehabilitáció
    1. 5.1 A. A post-acut stroke betegek rehabilitációs szolgáltatások miatti felmérése
    2. 5.2 B. Kórtörténet és fizikális vizsgálat
    3. 5.3 C. A komplikációk kockázatának felmérése
    4. 5.4 C-2. Széklet- és vizelet-incontinentia kezelése
    5. 5.5 D. A gondolkodás és a kommunikáció felmérése
    6. 5.6 E. Pszichoszociális felmérés
    7. 5.7 F. Funkció felmérés
    8. 5.8 G. Szüksége van-e a betegnek rehabilitációs intervencióra?
    9. 5.9 H. „Inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitáció indikált-e?
    10. 5.10 I. Független-e a beteg alapszintű és kiterjesztett önellátó képességét illetően?
    11. 5.11 J. A páciens korábbi otthonába/lakóhelyére bocsátása és orvosi követésének biztosítása az alapellátásban
    12. 5.12 K. A súlyos stroke által sújtott páciensek és/vagy maximális függőség és a funkcionális helyreállásra való kedvezőtlen kórjóslat
    13. 5.13 L. A poststroke beteg „inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitációja
    14. 5.14 M. Az ellátás optimális szintjének meghatározása
    15. 5.15 N. A páciens/család képzése, közös döntés elérése a rehabilitációs programról és a kezelési terv meghatározása
    16. 5.16 O. Rehabilitációs programok és intervenciók bevezetése
    17. 5.17 P. Kész-e a páciens a lakóhelyi életre?
    18. 5.18 Q. A gyógykezeléshez kötöttség és a fejlődés akadályai
    19. 5.19 R. A páciens szükségletének felmérése a lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások iránt.
    20. 5.20 S. A lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások optimális környezetének meghatározása
  6. 6 V. Gondozás
  7. 7 VI. Irodalomjegyzék
    1. 7.1 Magyar nyelvű szakirodalom
    2. 7.2 NIH stroke pontozó skála
    3. 7.3 Felmérések
    4. 7.4 Adaptáció


TARTALOM

 

Előszó

A. Hazai előzmények

B. A jelen irányelv megszületésének háttere

C. Az adaptált irányelv eredetijének megnevezése és elérhetősége

D. Az adaptált irányelv

E. Az irányelv érvényességi ideje

 

I. Bevezetés – az irányelv célja; kulcsfontosságú pontok; eredmény mérések

 

II. Rehabilitációs ellátás nyújtása

A. A post-acut stroke rehabilitációs ellátás szervezése

B. Standardizált felmérő eszközök használata

C. A terápia intenzitása/tartama

D. A páciens családja és gondozói

E. A páciens és a család/gondozó képzése

 

III. Rehabilitáció az akut szak során

A. Stroke betegek az akut szak során

B. A kórtörténet felvétele és a fizikális vizsgálat elvégzése

C. A stroke súlyosságának felmérése (NIHSS)

D. A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelőzésének bevezetése

 

IV. Poststroke rehabilitáció

A. A post-acut stroke betegek rehabilitációs szolgáltatások miatti felmérése

B. Kórtörténet és fizikális vizsgálat

C. A komplikációk kockázatának felmérése

D. A gondolkodás és a kommunikáció felmérése

E. Pszichoszociális felmérés

F. Funkció felmérés

G. Szüksége van-e a betegnek rehabilitációs intervencióra?

H. „Inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitáció indikált-e?

I. Független-e a beteg alapszintű és kiterjesztett önellátó képességét illetően?

J. A páciens korábbi otthonába/lakóhelyére bocsátása és orvosi követésének biztosítása az alapellátásban

K. A súlyos stroke által sújtott páciensek és/vagy maximális függőség és a funkcionális helyreállásra való kedvezőtlen kórjóslat

L. A poststroke beteg „inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitációja

M. Az ellátás optimális szintjének meghatározása

N. A páciens/család képzése, közös döntés elérése a rehabilitációs programról és a kezelési terv meghat.

O. Rehabilitációs programok és intervenciók bevezetése

P. Kész-e a páciens a lakóhelyi életre?

Q. A gyógykezeléshez kötöttség és a fejlődés akadályai

R. A páciens szükségletének felmérése a lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások iránt

S. A lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások optimális környezetének meghatározása

 

V. Gondozás

 

VI. Irodalomjegyzék

 

 

 

 

 

Előszó

 

A. Hazai előzmények

Endres Mária dr. nevéhez fűződik a téma első módszertani levelének [1] összeállítása jó két évtizeddel ezelőtt. Ezután 9 évvel egy ajánlás [2] jelent meg hemiplégiásokat ill. stroke‑betegeket ellátó rehabilitációs osztályok működési kritériumairól, amely a Rehabilitációs Szakmai Kollégium által előzetesen megadott keretvázlat alapján az „inpatient” rehabilitáció sok kérdését érintette, a Kollégium által elfogadásra került, ezek által módszertani levél pótló szerepet tölött be. (Az azt megelőző évben pedig kísérlet történt geriátriai stroke betegek rehabilitációját végző egységek működési kritériumainak megfogalmazására [3].)

1995. december 12-én a stroke-betegek akut ellátásával foglalkozó hazai konszenzus konferencián a kerekasztalok egyikének témája a korai rehabilitáció volt [4], az 1996. május 11-ei, poststroke állapotokról szóló konszenzus konferencia fő területe a rehabilitáció volt. Ezen utóbbi előkészítése során egyebek között felhasználtuk a „Post-Stroke Rehabilitation” című, részletes szakmai irányelvet magában foglaló könyvet [5], melynek második szerzője megegyezik a jelen irányelv alapjául szolgáló mű első szerzőjének személyével (Pamela W. Duncan).

Ápolási irányelvet tartalmazó írás is született a témában [6].

A Magyar Stroke Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium friss (2005.), hatályos szakmai irányelvei a cerebrovascularis betegségek megelőzéséről, diagnosztikájáról és ellátásáról [7] szólnak, a rehabilitációról nem. Ez a tény is egy önálló stroke rehabilitációs irányelv megjelentetésének szükségessége mellett szólt.

 

B. A jelen irányelv megszületésének háttere

Protokollok, működési standardok, ajánlások, módszertani levelek, irányelvek készítése mindig is szerepelt a Rehabilitációs Szakmai Kollégium feladatai között, munkaterveiben.

Már az előző összetételű Rehabilitációs Szakmai Kollégium elnöke is kiadta feladatként az elévült módszertani levelek átdolgozását vagy újraírását. Több témában el is készültek ezek, néhány terület, így a stroke rehabilitáció túlterhelt szakemberi azonban dacoltak kérésével. Időközben a nemzetközi gyakorlathoz való igazodás igénye fogalmazódott meg: módszertani levelek helyett inkább szakmai irányelvek írását inspirálta az ismét a szakmai kollégiumok gazdájává vált Egészségügyi Minisztérium (EüM), amely koordinálással, módszertani segítség nyújtásával (továbbképző konferencia 2005.október 12., nyomtatott kiadvány [8]) is igyekezett segíteni e munkát, ugyanakkor el is várja a művek beérkezését.

A készítés módszertanának megismerése során nyilvánvalóvá vált, hogy bizonyítékokon alapuló irányelv újonnan történő megalkotása a stroke rehabilitáció témakörében (is) olyan nagy számú szakember részvételét igényelné és olyan hosszú ideig tartana, hogy „célszerűbb … más országok irányelvfejlesztő központjai által kidolgozott ajánlások adaptálása” [9].

Föl kellett tehát kutatni és át kellett tekinteni a meglévő, témába vágó irányelveket, szellemileg rákészülve arra is, hogy milyen szempontoknak kell megfelelnie az adaptálásra kiválasztandó munkának: legyen nyelvileg hozzáférhető, aktuális (naprakész), alapvetően bizonyítékokon alapuló (ahol még nem létezik bizonyíték ott konszenzuskonferencián alapuló), és lehetőleg legyen önállóan stroke rehabilitációs témájú (azaz ne egy stroke ellátással foglalkozó irányelv egy vagy néhány fejezetét kelljen kiragadni). Fentieknek a teljesség igényével felkutatott és áttekintett német, svéd, skót, új-zélandi, korábbi USA anyagok közül egyetlen irányelv felelt meg (ld.alább). E munkáról Szél István dr. beszámolt és jóváhagyást kapott a Rehabilitációs Szakmai Kollégium 2005. november 9-i ülésén.

 

 

C. Az adaptált irányelv eredetijének megnevezése és elérhetősége

 

Jelen irányelv az alábbi USA klinikai irányelv alapján készült:

AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines

Management of Adult Stroke Rehabilitation Care

A Clinical Practice Guideline

Pamela W. Duncan, PhD, FAPTA, Co-Chair; Richard Zorowitz, MD, Co-Chair; Barbara Bates, MD; John Y. Choi, MD; Jonathan J. Glasberg, MA, PT; Glenn D. Graham, MD, PhD; Richard C. Katz, PhD; Kerri Lamberty, PhD Dean Reker, PhD

 

Szabadon letölthető a http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9/e100 adatbázisból.

Nyomtatásban csak ún. végrehajtási összegzés jelent meg: Stroke. 2005 Sep;36(9):2049-56. Ez utóbbi is szabadon hozzáférhető az Interneten az alábbi helyen: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9/2049

 

D. Az adaptált irányelv

A jelen irányelv a teljes anyag alapján készült: Annak ajánlásokra centráló tömörítését, fordítását és magyarra adaptálását a Rehabilitációs Szakmai Kollégium számára, annak megbízásából és tagjaként Szél István dr. készítette el (az adaptáció részleteit ld. a 4.sz.függelékben) és terjesztette be a Kollégium 2006. január 18-i ülésére. Nevezett személy az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet orvosa, semmilyen gyártó vagy forgalmazó cég felé sincs elkötelezettsége, ezen munkájához anyagi támogatásban nem részesül. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium tagjai valamennyien hasonló helyzetben lévő, közalkalmazotti statusban dolgozó orvosok az ország egész területéről.

2006.január 18-i ülésén a Rehabilitációs Szakmai Kollégium egyhangúlag alkalmasnak találta a tervezetet a végleges változat alapjának és felkérte az előterjesztőt, hogy az ülésen javasoltaknak megfelelően fejlessze azt tovább és elektronikus levelezés útján mutassa be a változtatásokat a Kollégium tagjainak. A fentiek szerint módosított jelen anyagot még az alábbi két szakmai kollégiumnak látszik szükségesnek egyetértés elnyerése céljából megküldeni: Neurológiai Szakmai Kollégium, Háziorvostani Szakmai Kollégium. S bár az anyag kevés konkrétumot tartalmaz az ápolás, mozgásterápia, pszichológia, gyógypedagógia stb területéről, megfontolható ezen területek kollégiumainak, ennek hiányában szakmai szervezeteinek esetleg kamarájának egyetértését is kérni. Éppen a viszonylag kevés konkrétum valamint az anyag külföldi volta miattaz irodalomjegyzék tartalmazza a a magyar nyelven elérhető (néhány fordított cikk kivételével magyar szerzők által is írt) szakirodalom jegyzékét. (A rend kedvéért feltétlenül meg kell jegyezni, hogy a viszonylag kevés szakmai konkrétum nem kis részben a rövidítésnek tulajdonítható: terjedelmi okból a „szakmaiságot” adó magyarázatok, megbeszélések kihagyásra kerültek. Részben helyette szerepel a magyar nyelvű szakirodalom ajánlása.) Az irodalomjegyzékben az irodalom töredék része már inkább csak orvostörténeti jelentőségű, döntő része részben a stroke rehabilitáció egészével vagy egyes aspektusaival, az ún. poststroke állapottal, a gondozással foglalkozik, ill. az irányelvben említett valamely témáról (pl. decubitus, érbetegségek másodlagos megelőzése) szóló recens közlemény.

 

Terjedelmileg a magyar szöveg az eredetinek csupán kis része, mivel ahol csak lehet, csak az ajánlásokat tartalmazza, megjelölve az ajánlás szintjét, az eredeti ajánlás- kategorizálás meghagyásával -- ld. táblázat.

 

TÁBLÁZAT: Ajánlási fokozatok

A

Erős ajánlás arra, hogy a beavatkozás mindig indikált és elfogadható

B

Ajánlás arra, hogy a beavatkozás hasznos/hatásos lehet 

C

 

Ajánlás arra, hogy a beavatkozás megfontolható

D

Ajánlás arra, hogy egy eljárásmód haszon/hatás nélkülisége vagy ártalmas volta is megfontolandó

I

Elégtelen bizonyíték pro vagy kontra ajánlást tenni – a klinikus az ítélőképességére hagyatkozik

 

Ezen ajánlási fokozatok elsősorban, de nem csak a szakirodalmi bizonyítéki szinten alapulnak.

A táblázatból látható, hogy az ’I’ fokozatot pedig nem szabad ajánlásnak tekinteni, éppen az a lényege, hogy a szóban forgó kérdésben jelenleg nincs érdemlegesnek tekinthető (azaz magasszintű szakirodalmi adatokon vagy legalább konszenzus konferencián alapuló) ajánlás!! Kötelező érvényük pedig csak az ’A’ szintű ajánlásoknak van, ezáltal esetleges jogi következmény is csak ezekből adódhat. Ezen erős ajánlások száma nem túl magas, s azok is meglehetősen általános megfogalmazásúak. Sajátos a helyzet a ’D’ kategóriájú ajánlásokkal kapcsolatosan. Ezek – amennyiben a szakirodalmi megalapozottság és az ismeretek általános minősítése szerény -- bizonytalanul szólnak az eljárás ellen. Előfordul az anyagban olyan helyzet – a IV.O. pontnak a depresszió kezelésével kapcsolatos 10.alpontjában (profilaktikus antidepresszáns alkalmazás) --, hogy a jó evidencia minőség alapján szilárdan lehet állást foglalni a felvetés ellen, ill. az alkalmazás egyértelműen fölösleges volta mellett.

Az eredeti irányelv ajánlási osztályozásának átvétele egyúttal azt is jelenti, hogy a jelen munkában használt kategóriák nem egyeznek meg az EüM által kiadott „zöld füzet” [8] 2. anyagának 6. mellékletében (36.o.) leírt 4 fokozatú (’A’-tól ’D’-ig) ajánlási rangsorolásban használttal!!!

Meg kell még jegyezni, hogy az eredeti ajánlás sem mindenütt ad meg ajánlási kategóriát. Néhol pedig az eredeti anyagban a szövegtől elkülönített táblázatokban irodalmi hivatkozással együtt szereplő ajánlási kategóriák nem egyeztethetőek az eltérően strukturált szöveges ajánlással.

Az irányelv tartalmára vonatkozóan két megjegyzést szükséges tenni:

1. A felmérésekről meglehetősen sok szó esik, ehhez képest a kezelések sajnos kissé háttérbe szorulnak.

2. A hozzátartozókkal való kommunikációt ugyan mi, hazai szakemberek is fontosnak tartjuk, annak mértékbe azonban nálunk az ajánlás által sugallt, az észak-amerikai kultúrában honos mértéket valószínűleg akkor sem érné el, ha a szakemberek száma ezt lehetővé tenné. Mindazonáltal az anyag bíztatást adhat e téren a hazai szakemberek számára is.

 

E. Az irányelv érvényességi ideje

Az eredeti irányelv – bármennyire kiérleltnek tűnő munka is – érvényességi időt meglepő módon nem határoz meg.

 

 

Irodalomjegyzék az előszóhoz

 

1.     Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet módszertani levele a hemiplégiás betegek rehabilitációjáról. Összeáll.: Endres Mária.  Országos Orvosi Rehabilitációs Int., Budapest, 1985.

2.     Szél I., Halmos B.: Hemiplegiásokat ill. stroke‑betegeket ellátó rehabilitációs osztályok működési kritériumai.    Rehabilitáció, IV. (2) 280‑284 1994.

3.     Szél I.,  Tróznai T.:  Időskorú  stroke‑betegek  rehabilitációját végző osztályok ill.  részlegek működési kritériumai.  Rehabilitáció, III. (4), 178‑180, 1993.

4.     Konszenzus a cerebrovascularis betegségek ellátásában. Agyérbetegségek, 1996.évi 2.szám, 13.o.

5.     Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, Number 16. U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, Maryland, AHCPR Publication No. 95-0662, May 1995. ISBN: 0-16-045575-8

6/a.  Egészségügyi Minisztérium (2002): Szakmai irányelv stroke betegek ápolásához. Eü.Közlöny 52 (11), 1344-59

6/b. Balogh Z (2003): A stroke-betegek ápolásának és rehabilitációjának egységes ápolási irányelvei. LAM 13 (1), 50-56

7.     A Magyar Stroke Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium szakmai irányelvei a cerebrovascularis betegségek megelőzéséről, diagnosztikájáról és ellátásáról. Tényekre támaszkodó ajánlások 2005. Promenade Publ.H., Bp., 2005. vagy in: Útmutató – klinikai irányelvek, Mediton, Bp., 2005. 126-165

8.     Minőségfejlesztési módszertani anyagok. Egészségügyi Minisztérium, Budapest, 2005. („zöld füzet”)

9.     Vittay P (2004): Protokollok, módszertani levelek, irányelvek, ajánlások. Magyar Orvos XII (6):22-23.

 

 

I. Bevezetés

 

Az irányelv legfontosabb célja tudományos bizonyítékokat nyújtani agyi vérkeringési inzultuson (stroke) átesett felnőtt betegek rehabilitációja során az intervenciók és értékelések gyakorlatához. Amennyiben az ellátóhelyeken az ellátás folyamatai ennek megfelelőek, akkor remélhető leginkább az érintettek maximális funkcionális állapotának és függetlenségének elérése, javítva ezáltal a páciens és a család életminőségét.

 

A.            Kulcsfontosságú pontok

·         A rehabilitáció fő céljai: a komplikációk megelőzése, a károsodások minimalizálása és a funkciók maximalizálása.

·         A stroke visszatérésének illetve koszorúér események, cardiovascularis eredetű halálozás megelőzése érdekében a szekunder prevenció alapvető fontosságú.

·         A korai állapotfelmérés és intervenció döntő fontosságú a rehabilitáció optimalizálásához.

·         Standardizált kiértékelések és valid állapotfelmérő módszerek nélkülözhetetlenek az átfogó kezelési terv kialakításához.

·         A bizonyítékokon alapuló beavatkozásoknak funkcionális célokra kell épülniük.

·         Optimális eredmény biztosításához szükséges, hogy minden beteg számára elérhető legyen egy tapasztalt multidiszciplináris rehabilitációs team.

·         A páciens és családtagja és/vagy a páciens gondozója a rehabilitációs team nélkülözhetetlen tagja.

·         A páciens és a család képzése növeli a tájékozott döntéshozatali képességet, a közösségbe való visszailleszkedést és a rehabilitáció révén visszanyertek fenntartását.

·         A lakóhelyi visszailleszkedés érdekében a multidiszciplináris team törekedjék a lakóhelyi erőforrások kiaknázására.

·         A túlélés biztosítása érdekében nélkülözhetetlen a kockázati tényezők és társult betegségek folyamatos orvosi kezelése.

 

B.    Eredmény mérések (minőség indikátorok)

  • Funkcionális állapot (beleértve a napi élettevékenységet – ADL (activity of daily living) – és a kiterjesztett napi élettevékenységet – IADL (instrumental activitiy of daily living) – mérését
  • Rehospitalizációk száma
  • Lakóhelyen maradási helyzet
  • Halálozás

 

 

II. Rehabilitációs ellátás nyújtása

 

A. A post-acut stroke rehabilitációs ellátás szervezése

 

Ajánlások

 

1.        Jobb klinikai eredmény érhető el, amennyiben a rehabilitációra kijelölt post-acut stroke páciens összehangolt multidiszciplináris értékelésben és kezelésben részesül.

·         Post-acut stroke ellátás olyan színhelyen nyújtassék, ahol a rehabilitációs ellátás hivatalosan szervezett és koordinált. Ajánlási fokozat:’A’. Magyarországon ezt a mimimumfeltételek és az ÁNTSz engedélyezése szavatolja.

·         Post-acut stroke ellátás minden olyan szakellátásban nyújtható, amely tapasztalattal bír a poststroke ellátásban, biztosítva az ellentmondás-mentességet és csökkentve a komplikációk kockázatát.

·         A multidiszciplináris team orvosból, nővérből, különböző (felsőfokú) végzettségű mozgásterapeutákból, foglalkoztató terapeutából, logopédusból, pszichológusból, esetleg egyéb szakemberekből valamint a páciensből és családtagjából/gondozójából állhat. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

2.        Amennyiben a szolgáltatóhelyen szervezett rehabilitációs team nem érhető el, a közepes vagy súlyos tüneteket mutató páciensek számára olyan szolgáltatóhelyre való áthelyezés kínálandó fel, ahol vagy van ilyen team, vagy legalábbis bevonható az ellátásba stroke ellátásban jártas orvos vagy rehabilitációs szakember. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

3.        A szervezett team szemléletmódnak a járóbeteg ill. lakóhelyi rehabilitációs ellátás összehangolásában is folytatódnia kell. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

 

B. Standardizált felmérő eszközök használata

 

Ajánlások

 

1.        A stroke-ból való helyreállás felmérésére erősen ajánlott a NIH stroke skála (NIH: National Institute of Health, az USA Nemzeti Egészség Intézete) használata a beteg megjelenésekor/kórházi felvételekor vagy legalább a megjelenés utáni 24 órán belül. Ajánlási fokozat: ’A’.

2.        Ajánlott az összes beteg szűrése depresszió, motoros, szenzoros, kognitív, kommunikációs és nyelési deficit irányában megfelelően képzett szakember által, standardizált és valid szűrőeszköz használatával. (’C’ szintű ajánlás)

3.        Ajánlott, hogy mindazon betegeken, akiknél a fentiek valamelyikének fennállása derül ki, az összehangolt rehabilitációs team megfelelő szakembere szabályszerű értékelést végezzen. (’C’  szintű ajánlás)

4.        Ajánlott, hogy a klinikus standardizált, valid felmérő eszközt használjon a páciens stroke által okozott károsodásának és funkcionális állapotának kiértékeléséhez (’C’ szintű ajánlás) és bátorítsa a páciens részvételét a közösségben és társas tevékenységeit.

5.        Ajánlott a standardizált állapotfelmérés eredményeinek fölhasználása az eredményesség valószínűségének becslésében, az ellátás megfelelő szintjének meghatározásában és a terápiás eljárások kiválasztásában.

6.        Ajánlott a felmérés megállapításainak megosztása és a várható kimenetel megvitatása a pácienssel és a családtagokkal/gondozókkal.

 

C. A terápia intenzitása/tartama

 

Ajánlások

 

1.        Erősen ajánlott, hogy a rehabilitációs terápia olyan korán induljon, ahogyan ez lehetséges, amint a beteg állapotának stabilitása ezt megengedi.  Ajánlási fokozat: ’A’.

2.        Ajánlott, hogy a beteg annyi kezelésben részesüljön, amennyi „szükséges”, hogy adaptálódjon, felépüljön és/vagy helyreálljon funkcionális függetlenségének premorbid vagy optimális szintje. (’B’ szintű ajánlás)

 

D. A páciens családja és gondozói

 

Ajánlások

1.        Ajánlott, hogy a stroke beteg családja/gondozója, ha elérhető, a lehető legkorábban legyen bevonva a döntéshozatalba és kezelés tervezésébe, s hasonlóképpen az egész rehabilitációs folyamat során végig.

2.        Ajánlott, hogy az ellátók legyenek felkészülve arra a stresszre, amit a családban/gondozóban a beteg károsodásainak (pl. kognitív veszteség, vizelet-incontinentia, személyiség változás) felismerése válthat ki, és nyújtsanak támogatást, ha szükséges.

3.        Ajánlott, hogy az akut ellátást végző kórház és a rehabilitációs ellátóhely rendelkezzen naprakész információval a lakóhelyi erőforrásokról, mind helyi, mind pedig országos szinten, hogy átadhassa ezt az információt a stroke betegeknek, családjuknak és gondozóiknak és hogy segítséget nyújthasson a szükséges szolgáltatások eléréséhez.

 

E. A páciens és a család/gondozó képzése

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott a páciens és a család/gondozó képzését interaktív és írásos formában nyújtani. (’B’ szintű ajánlás)

2.        Ajánlott, hogy a szakemberek fontolják meg egy meghatározott team tag kijelölését, aki felelős a páciensnek és a családnak/gondozónak a stroke természetéről, a stroke ellátással, rehabilitációval, eredményekkel kapcsolatos elvárásokról és ezeknek a rehabilitációs folyamatban játszott szerepéről történő tájékoztatásért. (’C’ szintű ajánlás)

3.        Elismerendő, hogy a „család-értekezlet” az információ terjesztésének hasznos eszköze. (’C’ szintű ajánlás)

4.        Ajánlott, hogy a páciens és a család/gondozó képzése a kórlapban dokumentálva legyen, megelőzendő a fölösleges ismétléseket vagy a különböző szakterületekről származó, egymásnak ellentmondó információkat. (’C’ szintű ajánlás)

 

 

III. Rehabilitáció az akut szak során

 

A. Stroke betegek az akut szak során

 

A kórházi felvételt követő korai támogató ellátás céljai az alábbiak:

  • Azon változások megfigyelése a páciens állapotában, amelyek  különböző haladéktalan orvosi vagy sebészi beavatkozásokat tehetnek szükségessé.
  • A kimenetel javítását megcélzó orvosi és sebészeti intézkedések elősegítése
  • Intézkedések foganatosítása szubakut komplikációk megelőzésére
  • Újabb stroke megelőzése érdekében szükséges kezelések tervezésének megkezdése.
  • Rehabilitáció vagy egyéb technikák révén neurológiai funkciók helyreállásítására irányuló kísérlet megkezdése.

 

B. A kórtörténet felvétele és a fizikális vizsgálat elvégzése

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott a NIH stroke skála (ld.2.sz.függelék) használata a stroke súlyosságának felbecsülésére a kezdeti stádiumban, ami a halálozás és a hosszú távú kimenetel prediktora lehet.

2.        Ajánlott, hogy a kezdeti értékelés foglalja magában a teljes kórtörténetet és fizikális vizsgálatot, különös hangsúllyal az alábbiakra:

·         Újabb stroke előfordulására hajlamosító kockázati tényezők

·         Kísérő betegségek

·         Tudat vigilitásának szintje és kognitív állapot

·         Nyelésre vonatkozó utalás

·         A bőr folytonosságára vonatkozó utalás és felfekvésre hajlamosító tényezők számbavétele (ld. alább a B-1.alpontban)

·         Végbél- és húgyhólyagfunkciók

·         Mobilitás, figyelembe véve, hogy milyen mozgatási segítséget igényel a páciens

·         Mélyvénás thrombosis kockázata (ld. alább a B-2.alpontban)

·         Antiaggregánsok vagy véralvadásgátlók megelőző szedése (különösképpen a stroke létrejöttének idejében)

·         Érzelmi támogatás a család és a gondozó részéről

 

B-1. Felfekvés kockázata

 

Ajánlások

1.     Ajánlott felvételkor a bőr folytonosságának tüzetes vizsgálata és azután legalább naponta történő követése. (’C’ szintű ajánlás)

2.     Ajánlott a megfelelő pozicionálás, forgatás és transzfer technikák használata; speciális matracok, védő pólyázás és párnázás használata a súrlódás vagy nagyon erős nyomás bőrkárosító hatásának elkerülésére. (’C’ szintű ajánlás)

 

B-2. Mélyvénás thrombosis kockázata

 

Ajánlások

1.        Ajánlott a mobilizáció megkezdése, amilyen korán lehetséges. (’C’ szintű ajánlás)

2.        Ajánlott alacsony (megelőző) adagú subcutan heparin használata. Ajánlási fokozat: ’A’.

Magyarországon az „A thromboemboliák megelőzése és kezelése” c. hatályos szakmai irányelv 3.5. alfejezetén belül a stroke népegésszégügyi jelentősége ellenére sem nyert önálló besorolást, a 3.5.6. alponton belül is csak az ischaemiás stroke szerepel, „nagy kockázati kategória” megjelöléssel, a prophylaxis időtartamára vonatkozó ajánlás nélkül. A Magyar Stroke Társaság szakmai irányelve [ld.az előszó 7.sz.hivatkozását] „Az akut stroke leggyakoribb szövődményei” c. fejezetben „a stroke miatt ágyhoz kötött, paretikus végtagú, tehát nagy kockázatú betegeknél” javasolja preventav adagú heparin adását, parenchymás vérzés esetén sem kizárva. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium az utóbbi ajánlással egyetérve szükségesnek tartja iránymutatás adását a prophylaxis időtartamának meghatározásához. Abból kiindulva, hogy heparin prophylaxis indítása akkor szükséges, ha a beteg ágyhoz kötött és/vagy alsó végtagi plegia (vagy plegia közeli paresis) áll fenn, figyelembe véve esetleges egyéb hajlamosító tényezőket (megelőző vénás thrombosis vagy tüdő-embolia, obesitas, malignoma), a preventio abbahagyható, ha a bénult alsó végtagi paresise közepesnél már nem súlyosabb, járóképességét visszanyerte, alsó végtagi vénás thrombosis gyanúja klinikailag nem merül fel. Megkönnyíti a döntést (fokozott kockázat esetén különösen) negatív D-dimer laboratóriumi teszt. Azokban a súlyos esetekben sem szükséges élethossziglani heparin-preventio, ha a helyreállási időszakban az alsó végtagi bénulás nem oldódik, ill. a beteg az erre irányuló erőfeszítések ellenére sem nyeri vissza járóképességét: Amennyiben alsó végtagi vénás thrombosis gyanúja klinikailag nem merül fel, s a D-dimer teszt negatív, a heparin adása abbahagyható. (Cardiogen agy-embolia –leggyakrabban  pitvar-fibrillatio – esetén a betegség ezen szakaszában a be- vagy visszaállított oralis antikoaguláns kezelés heparin adása nélkül is biztosítja a bénult megóvását a késői thromboemboliás szövődményektől.)

 

 

C. A stroke súlyosságának felmérése (NIHSS)

 

Ajánlások

 

1.        Erősen ajánlott a stroke súlyosságával kapcsolatosan a páciens felmérése a NIH stroke skála (ld.2.sz.függelék) használatával megjelenésekor/kórházi felvételekor vagy legalább a megjelenésétől számított 24 órán belül. Ajánlási fokozat: ’A’

2.        Erősen ajánlott, hogy valamennyi a stroke ellátásban részt vevő szakember ki legyen képezve és jogosítva legyen a NIH stroke skála használatára a stroke súlyosságának felméréséhez.

3.        Ajánlott az akut ellátásból történő kibocsátáskor a páciens újrafelmérése a NIH stroke skála használatával.

4.        Ajánlott, hogy amennyiben a rehabilitációra átkerült páciens hozott dokumentációjában nem szerepel a NIH stroke skála, akkor a rehabilitációs team végezzen el egy NIHSS felmérést.

 

D. A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelőzésének bevezetése

 

Ajánlások

 

A stroke másodlagos megelőzésének szükségessége élethossziglani és a rehabilitáció kritikus összetevője: Egyértelmű adatok szükségesek a hypertonia kezelésével, pitvar-fibrillatio esetén a kumarin alkalmazásával, agyi ischaemia esetén pedig az trombocita aggregáció gátló kezeléssel kapcsolatosan. Akár ischaemiás stroke, akár agyi állományvérzés esetén azonos ill. hasonló kockázati tényezők hajlamosítanak ischaemiás szívbetegségre is, melynek megelőzésére való törekvés szintén elengedhetetlen: antiaggregánsok, hypertonia uralása, ACE inhibitorok adásának megfontolása, lipid-csökkentő kezelés, mozgás, a dohányzás abbahagyása.

 

 

IV. Poststroke rehabilitáció

 

A. A post-acut stroke betegek rehabilitációs szolgáltatások miatti felmérése

Post-acut stroke: közvetlenül az akut ellátásból való kibocsátás utáni időszak. Ekkorra a beteg már stabil állapotot ért el, és az ellátás fókuszába a rehabilitáció kerül.

A rehabilitáció történhet rehabilitációs szakkórházban, általános kórház rehabilitációs osztályán (egységében), ápolási ellátóhelyen, a beteg otthonában és járóbeteg ellátásban.

A betegek egy része az akut ellátás ideje alatt oly mértékben felépül, hogy nem szorul rehabilitációs szolgáltatások igénybevételére.

 

B. Kórtörténet és fizikális vizsgálat

ölelje fel az alábbi területeket:

·         Komplikáció-kockázat (felfekvés, mélyvénás thrombosis kockázata, nyelési nehézség, végbél- és hólyag-dysfunctio, alultápláltság, esések, fájdalom)

·         Károsodások meghatározása (nyelés, kognitív funkciók, kommunikáció; motoros, pszichés és a biztonsággal kapcsolatos tudatosság

·         Pszichoszociális felmérés (család és gondozó, szociális támasz, financiális és kulturális megalapozottság)

·         A megelőző és az aktuális funkcionális státusz felmérése

 

C. A komplikációk kockázatának felmérése

 

C-1. A nyelés felmérése (dysphagia)

Ajánlások

1.        Ajánlott, hogy folyadék vagy étel szájon át történő bevitelének megkezdése előtt minden beteg esetében egy egyszerű, valid, betegágynál elvégezhető nyelés-szűrés történjék. (’B’ szintű ajánlás) A Rehabilitációs Szakmai Kollégium szükségesnek tartja ezt kiegészíteni azzal, hogy a dysarthria is felveti dysphagia gyanúját.

2.        Ajánlott, hogy ez logopédus vagy ha logopédus nem elérhető, akkor más szakképzett és e feladatra kiképzett szakszemély (pl. ápoló vagy foglalkoztató terapeuta) által történjék. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

3.        Ha a szűrés szerint a nyelés nincs rendben, teljes betegágy melletti nyelésvizsgálat elvégzése ajánlott. Ezt ez irányban célzott képzésben részesített logopédus végezze. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

4.        Azon betegek körében, akiknél az aspiráció kockázata különösen nagy (pl. agytörzsi stroke), műszeres nyelésvizsgálat elvégzésének szükségessége mérlegelendő. (’B’ szintű ajánlás)

5.        Ajánlott a táplálék sűrűségét – állagát dietetikussal egyeztetni, ezzel biztosítva a standardizációt és élvezeti értéket.

 

C-2. Széklet- és vizelet-incontinentia kezelése

Ajánlások

1.        Szükség szerint ajánlott az akut stroke betegek hólyag funkciójának felmérése. A felmérés foglalja magába a következőket:

  • Retentio mérés
  • A vizelés gyakoriságának, mennyiségének mérése és kontrollálásának mértéke
  • Dysuria esetleges fennállásának megállapítása

2.        Ajánlatos a tartós transurethralis katéter eltávolításának megfontolása 48 órán belül. (’B’ szintű ajánlás)

3.        Amennyiben hólyag-katéter szükséges, ezüst ötvözettel bevont katéter alkalmazása ajánlott. (Az eredeti irányelvben ’B’ szintű ajánlás, a Rehabilitációs Szakmai Kollégium Magyarországon jelenleg ’C’ szintű ajánlást tart reálisnak. Részlegesen ld. 4.sz.függelék 5) pont.)

4.        Nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték sem pro, sem kontra a hólyag funkció urodinamikával vagy egyéb módon történő felmérésével kapcsolatosan. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

5.        Vizelet-incontinens betegek esetében megfontolásra ajánlott egyénre szabott hólyag-tréning program kifejlesztése és megvalósítása. (’C’ szintű ajánlás)

6.        Vizelet-incontinens betegek esetében ajánlott ütemezett hólyagürítés alkalmazása. (’B’ szintű ajánlás)

7.        Tartós szorulás vagy széklet-incontinentia esetén széklet rendezési program alkalmazása ajánlott. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

 

C-3. Alultápláltság

Ajánlások

1.        Ajánlott, hogy a felvétel után a lehető leghamarabb történjék meg valamennyi beteg tápláltságának és hidráltságának értékelése. A táplálék és folyadék bevitelt minden beteg esetében naponta követni kell, testsúlymérésre is rendszeresen sort kell keríteni. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

2.        Ajánlott, hogy több módszer legyen használatos a táplálék és a folyadék bevitel fenntartásában vagy növelésében. Ez megköveteli azon problémák kezelését, amelyek zavarják a bevitelt; segítség nyújtását az étkezésben, ha szükséges; folyadék konzekvens kínálását közvetlenül a dysphagiás beteg szájánál; és a beteg ízlésének figyelembe vételét az élelmezésben. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás). Ha a bevitel szájon át nincs biztosítva, a táplálás gasztrosztómán keresztül válik szükségessé.

 

C-4. A fájdalom felmérése és kezelése

Ajánlások

1.        A fájdalom becslésére vizuális analóg skála (0 – 10) használata ajánlott. Ajánlási fokozat:’I’ (nincs ajánlás).

2.        Ajánlott egy fájdalom menedzselési terv, amely a következők becslését tartalmazza: valószínűsíthető etiológia (úm. musculosceletalis, neuropathiás); a fájdalom lokalizációja; a fájdalom minősége, kiterjedése, tartama, intenzitása; és hogy mi súlyosbítja vagy csillapítja a fájdalmat.

3.        A terápiát zavaró fájdalom uralandó.

4.        A fájdalom miatt alkalmazott azon központi idegrendszerre ható szereket, amelyek zavartságot vagy a kognitív képességek romlását okozhatják, ajánlatos alacsonyabb adagban adni.

 

D. A gondolkodás és a kommunikáció felmérése

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott, hogy a gondolkodás, az éberség és a figyelem felmérése a következő területekre irányuljon: tanulás és emlékezés, vizuális neglect, figyelem, apraxia és probléma megoldás. (Tactilis neglect egyszerű vizsgálattal a betegágynál is könnyen szűrhető.)

2.        Pro vagy kontra állásfoglalás nélkül tartalmaz a ’3.’ függelék standard szűrő és felmérő eszközöket.

3.        Ajánlott, hogy a kommunikációs képességek felmérése a következő területekre irányuljon: beszédhallgatás, beszéd, olvasás, írás és a nyelvhasználat.

4.        Pro vagy kontra állásfoglalás nélkül tartalmaz a ’3.’ függelék standard szűrő és felmérő eszközöket.

 

E. Pszichoszociális felmérés

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott, hogy valamennyi stroke beteg pszichoszociális felmérésben, intervencióban részesüljön. (B szintű ajánlás)

2.        Ajánlott, hogy a családok, más fontos személyek és a gondozók tartozzanak bele a felmérésbe. (B szintű ajánlás)

3.        Ajánlott valamennyi stroke beteg szociális munkáshoz irányítása átfogó pszichoszociális állapotfelmérésre és intervencióra. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

4.        Ajánlott, hogy a pszichoszociális állapotfelmérés foglalja magába a következő területeket:

  • A stroke előtti történet (pl. demográfiai adatok, korábbi fizikai állapot és kezelésre adott válasz, anyagi javakkal való élés és visszaélés, pszichiátriai, érzelmi és szellemi állapot és történet, iskolázottság és foglalkozás; katonai, jogi és megküzdési stratégiák)
  • Család/gondozó helyzete és kapcsolatai
  • Erőforrások (pl. jövedelem, lakásviszony, társas kapcsolatok)
  • Spirituális és kulturális tevékenységek
  • Szabadidős tevékenységek, hobbik.
  • A páciens/család/gondozó felfogása az állapotról, kezelésről és prognózisról, valamint reményeik és elvárásaik az ellátással kapcsolatosan

 

F. Funkció felmérés

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott, hogy standardizált állapotfelmérő eszközzel történjék a stroke beteg funkcionális állapotának felmérése. (’B’ szintű ajánlás)

2.       Ajánlott a FIM használatának megfontolása. (Ld.3.sz.függelék)

 

Megvitatás

A funkciófelmérés magában foglalhatja a következőket (nem feltétlenül korlátozódva azokra) abc sorrendben:

·         Aerob kapacitás és teherbíró képesség

·         Continentia

·         Egyensúly

·         Éberség, figyelem és gondolkodás

·         Fájdalom

·         Helyváltoztatás

·         Izom teljesítmény (erő, energia, kitartás)

·         Izületek épsége és mozgékonysága

·         Járásmód

·         Keringés (úm. cardiovascularis jelek/tünetek és pozíció-változásra adott válasz)

·         Motoros funkció (úm. mozgásminták, koordináció, kézügyesség, mozgékonyság)

·         Mozgástartomány

·         Ortézisek, védő- és támasztó eszközök

·         Önellátás (ADL, IADL)

·         Reflex integritás

·         Segítő és adaptív eszközök

·         Szexuális aktivitás

·         Testtartás

 

G. Szüksége van-e a betegnek rehabilitációs intervencióra?

 

Ajánlások

 

1.        Erősen ajánlott, hogy amint a beteg állapota stabil, az akut ellátást végző orvosa konzultáljon a rehabilitációs szolgáltatókkal (úm. fizioterápia, foglalkoztató terápia, logopédia, fizikális medicina), hogy mérjék fel a beteg rehabilitációs szükségleteit, és hogy ajánlják meg ezek kielégítésének legmegfelelőbb helyszínét. Ajánlott, hogy a standard eljárásmódot használó multidiszciplináris állapotfelmérés és annak dokumentálása minden beteg esetén történjen meg.

 

H. „Inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitáció indikált-e?

 

Ajánlások

 

1.        Erősen ajánlott, hogy a rehabilitációs szolgáltatások igénybevételére szoruló pácienseknek legyen hozzáférésük koordinált, szervezett stroke szolgáltatások nyújtásában jártas rehabilitációs teamhez. Az „inpatient” post-acut stroke ellátás összehangoltsága és szervezettsége javítja a kimenetelt. Ajánlási fokozat: ’A’.

2.        Nem tehető ajánlás egyik lehetséges rehabilitációs színhely típus mellett sem, meggyőző bizonyíték hiányában.

3.        Ajánlott, hogy a páciens károsodásának súlyossága, a családi/társadalmi támogatás hozzáférhetősége és a páciens/család preferenciái határozzák meg az ellátás optimális környezetét. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

4.        Ajánlott, hogy a páciensek addig maradjanak rehabilitációs ellátásuk „inpatient” keretében, ameddig szakképzett ápolás nyújtására, folyamatos orvosi ellátásra és sokrétű terápiás intervencióra van szükségük. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

 

I. Független-e a beteg alapszintű és kiterjesztett önellátó képességét illetően?

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott, hogy valamennyi poststroke beteg elbocsátása előtt legyen újrafelmérve alapszintű (azaz személyes teendői terén való) önellátó képességét illetően. (’B’ szintű ajánlás)

2.        Ajánlatos, hogy valamennyi olyan páciens, aki terv szerint önálló életvitelt fog folytatni a lakóhelyén, elbocsátása előtt legyen felmérve kiterjesztett önellátó képességét illetően. (’B’ szintű ajánlás)

3.        Ajánlott, hogy legalább a következő képességek ill. lehetőségek legyenek meg, ha valaki otthonában egyedül tartózkodik: (1) egyszerű étel elkészítése vagy fölmelegítése, (2) biztonsági rendszabályok betartása, és józan ítélőképesség, (3) gyógyszerbevétel, (4) vészhelyzet esetén segítség igénybevételének lehetősége.

 

J. A páciens korábbi otthonába/lakóhelyére bocsátása és orvosi követésének biztosítása az alapellátásban

 

Ajánlások

 

1.        Ajánlott, hogy minden beteg részesüljön másodlagos megelőzési programban (ld. III-D)

2.        Ajánlott a post-acut stroke betegek követése az alapellátásban (rizikófaktorok; kísérő betegségek kezelésének folytatása).

3.        Ajánlott a páciensnek és a családnak a stroke rizikófakoraival kapcsolatos képzése.

 

J-1. Gyakorlás program

Ajánlás

Ajánlott a páciens részvétele egy rendszeres erősítő, aerob gyakorló programban otthon vagy egy megfelelő közösségi programban, amely program a páciens kísérőbetegségeinek és funkcionális korlátainak figyelembe vételével épül fel. (’B’ szintű ajánlás)

 

J-2. Adaptív eszközök, tartós orvosi eszközök, ortézisek és kerekes székek

Ajánlások

1.        Ajánlott, adaptív eszközök használata a biztonság és a funkció érdekében, ha a feladat véghezvitele más módon nem érhető el vagy nem tanulható meg vagy ha a páciens biztonsága aggályos. (’C’ szintű ajánlás)

2.        Ajánlott alsó végtag ortézis megfontolása, ha a boka vagy a térd stabilizálása szükséges jobb járásmód vagy esés megelőzése érdekében. (’C’ szintű ajánlás)

3.        Kezdetben előregyártott sín használata ajánlott. Méret-vétel alapján csak azoknak a pácienseknek készüljön ortézis, akiknek az esetében kiderül, hogy hosszú távon lesz szükségük az eszközre. (’C’ szintű ajánlás)

4.        Ajánlott, hogy kerekes szék felírása a páciens és a környezet (amelyben a kerekes széket használni fogja) gondos felmérésén alapuljon. (’C’ szintű ajánlás)

5.        Ajánlott a járási segédeszközök oly módon történő használata, hogy azok segítsék a helyváltoztatás hatékonyságát és biztonságát, ha szükséges.

 

J-3. Visszatérés a munkába

Ajánlás

Ajánlott, hogy valamennyi olyan páciens – akinek az állapota lehetővé teszi – a munkába való visszatérésre vonatkozó képességének felmérésére bátorítást kapjon. (’C’ szintű ajánlás)

 

J-4. Visszatérés a gépjárművezetéshez

Ajánlások

1.        Ajánlott, hogy minden beteg számára legyen adott fizikai, kognitív és viselkedési funkcióinak felmérése, hogy  ezáltal eldönthető legyen, képes-e a gépjármű vezetéshez való visszatérésre. (Ajánlási fokozat: ’I’ – nincs ajánlás.) Azokban az egyedi esetekben, amikor akár a családban, akár az ellátókban kétségek ébrednek, hatósági alkalmassági vizsga szükséges. Minden ellátóhelyen ismeretesnek kell lennie a stroke utáni autóvezetéssel kapcsolatos jogi szabályozásnak.

2.        Ajánlott, hogy az ellátó szakemberek fontolják meg a reziduális deficittel küzdő páciens adaptív autóvezetési képzési programra irányítását a deficit minimalizálása, a biztonsággal kapcsolatos aggályok leküzdése érdekében és azért, hogy a hatósági alkalmassági vizsgán megfelelhessen. Ajánlási fokozat: ’I’ (nincs ajánlás).

 

J-5. Szexuális funkció

Ajánlás

Ajánlott, hogy a szexualitással kapcsolatos kérdések a rehabilitáció során kerüljenek megbeszélésre, ha a poststroke páciens és partnere erre készséget mutat.

 

K. A súlyos stroke által sújtott páciensek és/vagy maximális függőség és a funkcionális helyreállásra való kedvezőtlen kórjóslat

Azok a páciensek, akiket súlyos stroke sújtott vagy a napi élettevékenység terén maximálisan függőek és a funkcionális helyreállásra vonatkozó kórjóslatuk kedvezőtlen, nem tekinthetőek rehabilitációs intervencióra jelölteknek. A családokat és a gondozókat a páciensek ellátásával kapcsolatos oktatásban kell részesíteni. Ennek a következőket kell magában foglalnia: újbóli stroke megelőzése, a lehetséges komplikációk és pszichés zavarok jelei és tünetei, gyógyszerbeadás, asszisztált napi élettevékenységgel kapcsolatos feladatok (pl. átültetés, fürdetés, pozicionálás, öltöztetés, etetés, ürítés, tisztántartás), nyelési technikák, táplálás és folyadékbevitel, tartós transurethralis katéterrel való foglalkozás, bőrvédelem, kontraktúrák, tápszonda használata, otthoni gyakorlás (mozgástartomány). A családoknak tanácsot kell kapniuk a hosszú távú ellátást biztosító ápolási otthonba helyezés előnyeiről.

 

L. A poststroke beteg „inpatient” (bentlakásos, kórházi) rehabilitációja

Az „inpatient” rehabilitáció definíciója: rehabilitációs szakkórházban vagy általános kórház rehabilitációs osztályán (egységében) véghezvitt bentlakásos rehabilitáció.

 

M. Az ellátás optimális szintjének meghatározása

 

Ajánlás

Erősen ajánlott, hogy a rehabilitációs szolgáltatások szervezett és koordinált post-acut stroke rehabilitációs környezetben nyújtassanak. Ajánlási fokozat: ’A’.

Magyarországon ilyennek tekinthetőek a rehabilitációs szakkórházak stroke-rehabilitációs, neurorehabilitációs vagy mozgásszervi rehabilitációs osztályai vagy részlegei, stroke centrum rehabilitációs osztálya, általános kórházak stroke-rehabilitációs, neurorehabilitációs és mozgásszervi rehabilitációs osztálya.

 

N. A páciens/család képzése, közös döntés elérése a rehabilitációs programról és a kezelési terv meghatározása

 

Ajánlások

1.        Ajánlott, hogy a klinikus team és a család/gondozó a rehabilitációs program felől közös döntésre jusson.

2.        Ajánlott, hogy a rehabilitációs program különböző céljai a páciens, a család és a rehabilitációs team konszenzusa alapján fogalmazódjanak meg.

3.        Ajánlott, hogy a páciens családja/gondozója vegyen részt egyes rehabilitációs munkafázisokban és szerezhessen gyakorlatot a páciens funkcionális tevékenységeinek segítésében, ha ez szükséges.

 

O. Rehabilitációs programok és intervenciók bevezetése

Nyelés: Dysphagia kezelés

Ajánlás

Azon stroke betegek számára, akik kellő táplálása és folyadékkal való ellátása szájon át nem biztosítható, mesterséges táplálás megfontolása ajánlott. (’B’ szintű ajánlás)

 

Kommunikációs

1.        Ajánlott, hogy a kommunikációs zavarral küzdő beteg korai kezelésben részesüljön, kommunikációs képességének változása pedig követve legyen azért, hogy kommunikációs készségének helyreállása a legkedvezőbben alakulhasson; hogy, ha szükséges, használható kompenzációs stratégiái alakulhassanak ki.

2.        Ajánlott, hogy a logopédus képezze a rehabilitációs szakembereket és a családot/gondozót a kommunikációs zavarral küzdő pácienssel történő kommunikációt javító technikákban.

 

Motoros

 

Motoros működés--erősítés

AJÁNLÁS. Ajánlott, hogy az erősítés legyen belefoglalva a paretikus izomzatú stroke után lévő betegek akut rehabilitációjába. Ajánlási fokozat:’I’(nincs ajánlás).

 

 

Funkcionális elektromos stimuláció (FES)

AJÁNLÁSOK

1.        Károsodott izom-kontrakciót mutató páciensek FES kezelése ajánlott, különösen a boka/térd/csukló motoros károsodása esetén. (’B’ szintű ajánlás)

2.        Subluxált vállú páciensek FES kezelése ajánlott. (’B’ szintű ajánlás)

 

Spaszticitás

AJÁNLÁSOK

1.        Ajánlott, hogy a spaszticitás és a kontraktúrák antispasztikus pozicionálással, passzív mozgásgyakorlatokkal, nyújtással, sínezéssel, egyre fokozódó korrekciót biztosító sínezéssel vagy korrekciós műtéttel legyenek kezelve. (’C’ szintű ajánlás)

2.        Per os myorelaxansok adása mérlegelendő a spaszticitás miatt, ha az fájdalmat, a bőr nehezített tisztántarthatóságát vagy funkciócsökkenést okoz. (’B’ szintű ajánlás)

3.        Diazepam vagy egyéb benzodiazepin származék adása a stroke utáni helyreállási időszakban nem ajánlott. (’D’  ajánlási kategória)

4.        Botulin toxin vagy fenol/alkohol használata mérlegelendő válogatott esetekben, ha a spaszticitás extrém erős, fájdalmat, a bőr nehezített tisztántarthatóságát vagy funkciócsökkenést okoz. (’B’ szintű ajánlás)

 

Biofeedback

AJÁNLÁS nem tehető, sem mellette, sem ellene.

 

Vállfájdalom

AJÁNLÁSOK

1.        Stroke után az érintett oldalon vállfájdalom megelőzésére az alábbi beavatkozások mérlegelése ajánlott:

  • Elektromos stimuláció a váll kifelé rotációjának javítására
  • Heveder

·         A dolgozók oktatása a hemiplég váll traumatizálásának megelőzésére

 

2.         A már kialakult vállfájdalom kezelésére az alábbi beavatkozások mérlegelése ajánlott:

  • Localis (periarticularis) kortikoszteroid injekció
  • Heveder
  • A passzív mozgástartomány növelése olyan nyújtási és mobilizációs technikákkal, amelyek különösen a kifelé rotációra és az abdukcióra összpontosítanak, mint a befagyott váll és a váll—kéz—fájdalom szindróma megelőzési eszközére
  • Kezelésmódok: jegelés, melegítés, lágyszövet masszázs
  • FES
  • Erősítés

 

Pszichés

 

Kognitív helyreigazítás

AJÁNLÁSOK

1.        Ajánlott, hogy a páciens kognitív deficitek irányában legyen felmérve és részesüljön kognitív tréningezésben, amennyiben az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

  • Figyelem deficit (’A’ szintű ajánlás)
  • Vizuális neglect (’B’ szintű ajánlás)
  • Memória deficit

·         Végrehajtó funkciók és probléma megoldás nehézségei (’C’ szintű ajánlás)

2.        Több területet érintő kognitív károsodás esetén hasznos lehet a kognitív tréningezés változatossága, amely több diszciplinát involválhat. (’C’ szintű ajánlás)

3.        Enyhe rövid távú memória deficit esetén kompenzációs stratégiákat kifejlesztő tréningezés alkalmazás ajánlott. (’B’ szintű ajánlás)

 

Kedélyzavarok: Depresszió és emocionális labilitás

AJÁNLÁSOK

VIZSGÁLAT

1.        Egyik meghatározott diagnosztikus eszköz mellett sem történik ajánlás valamelyik másik rovására.

2.        Meghatározott pszichiátriai tünetek felmérésére strukturált pszichometria alkalmazása ajánlott, valamint a tünetek időben való követése.

3.        Ajánlatos a poststroke páciens vizsgálata egyéb pszichiátriai bajokat illetően is, beleértve a szorongást, a bipoláris betegséget és a patológiás indulatot.

 

KEZELÉS

4.        Erős ajánlás diagnosztizált depresszió esetén, ha kontraindikáció nem áll fenn, antidepresszáns adásának megkísérlése.

5.        Antidepresszáns csoporttal kapcsolatosan ajánlás nem történik, noha a mellékhatás-profil ismerete ebben a betegségcsoportban az SSRI-k (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók) előnyben részesítése mellett szólhat.

6.        Súlyos, tartósan fennálló vagy zavaró sírás esetén antidepresszáns adásának megkísérlése ajánlott.

7.        6.pont esetén SSRI választása ajánlott.

8.        Önmagában pszichoterápia alkalmazását illetően poststroke depresszió esetén nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték sem pro- sem kontra ajánláshoz.

9.        Ajánlott a betegek informálása, tanács adása és lehetőség biztosítása arra, hogy beszélhessenek arról, milyen kihatással van betegségük az életükre.

10.    Profilaktikus célzattal antidepresszánsok rutin alkalmazása poststroke betegek körében nem ajánlott. (’D’ fokozatú (ellen)ajánlás, elsőszintű bizonyíték minőségmutatóval és jó átfogó minősítéssel)

11.     Ajánlás, hogy a perzisztáló distresszt vagy a fogyatékosság rosszabbodását okozó kedélyzavarok kezelése tapasztalt klinikai szakpszichológus vagy pszichiáter által vagy tanácsai alapján történjék.

 

Vizuális és tér-neglect

AJÁNLÁSOK

1.        Ajánlás, hogy a stroke betegek legyenek felmérve a vizuális és tér-neglect irányában. (’C’ szintű ajánlás)

2.        Ajánlás a vizuális/tér-neglect jelenséggel küzdő betegek funkcionális adaptációra (pl. vizuális átpásztázás, a környezet adaptálása, a páciens/család oktatása) fókuszáló kezelése. (’B’ szintű ajánlás)

 

Gyógyszeres

Gyógyszerhatóanyagok használata

ANÁNLÁSOK

1.        A stroke utáni helyreállás időszakában neuroleptikumok, benzodiazepinek, fenobarbital, phenytoin adása ellenzendő. Ezek a hatóanyagok stroke betegek körében kellő körültekintéssel alkalmazhatóak, mérlegelve a vélelemezett előnyt a kimenetelre gyakorolt lehetséges kedvezőtlen hatásokkal szemben. (’B’ szintű ajánlás)

2.        Centrális hatású α2-adrenerg receptor agonista (clonidine és egyebek) és α1-receptor antagonista (prazosin és egyebek) adása antihypertensivumként stroke betegek körében ellenzendő a helyreállást károsító lehetséges hatásuk miatt. (’D’  ajánlási kategória)

3.        Központi idegrendszeri stimulánsok (pl. dextroamphetamine) optimális adagolásával és biztonságával kapcsolatosan nem áll rendelkezésre elegendő bizonyító erejű adat, ezért adásuk legfeljebb válogatott esetekben lenne fontolóra vehető. Magyarországon, ahol e gyógyszerhatóanyag korábban kivonásra került, ennek megvalósítása csak bizonyító erejű szakirodalmi adatok napvilágra kerülése után vetődhet érdemben fel.

 

P. Kész-e a páciens a lakóhelyi életre?

 

Ajánlások (valamennyi esetben az ajánlási fokozat ’I’, azaz nincs ajánlás)

1.        Ajánlott, hogy a páciens, a család és a gondozók legyenek részletesen tájékoztatva, felkészítve és bevonva az egészség-fenntartási és biztonsági szükségletekkel kapcsolatosan.

2.        Ajánlott, hogy a család és a gondozók minden a mozgatással kapcsolatos eszközt és tréningezést megkapjanak.

3.        Ajánlott, hogy a páciensnek legyen megfelelő támogatási lehetősége a hivatásával és a jövedelmével kapcsolatosan. Azok a stroke betegek, akik a stroke előtt kereső foglalkozást űztek, kapjanak bátorítást a munkába való visszatérés képességének felmérésére, ha állapotuk ezt megengedi.

4.        Ajánlott, hogy a páciens szabadidős tevékenységei legyenek ismeretesek és legyenek bátorítva és, hogy a páciensnek meg legyen engedve a részvétel valamely ilyen tevékenységben.

5.        Ajánlott, hogy az akut ellátást végző kórház és a rehabilitációs ellátóhely tartson naprakész jegyzéket a lakóhelyi erőforrásokról, hogy átadhassa ezt az információt a stroke betegeknek, családjuknak és gondozóiknak és hogy segítséget nyújthasson a szükséges szolgáltatások eléréséhez.

 

Q. A gyógykezeléshez kötöttség és a fejlődés akadályai

Ha az egészségállapot nem stabil, akut ellátásba irányítás. Ha mentálhigiénés tényezőkről van szó, pszichiátriára irányítás.

 

A rehabilitációs folyamat során előfordulhat, hogy a páciensek váratlan akadályokkal kerülnek szembe, amelyek lehetetlenné teszik folyamatos fejlődésüket ill. a rehabilitációs terv megvalósulását. Ezek orvosi komplikációk vagy mentálhigiénés tényezők lehetnek, de a diagnózis, a prognózis a kezelés logikai megalapozottságának a hiánya vagy az ezzel kapcsolatos nem megfelelő információ szintén a fejlődés gátjává válhat.

Ez a vizsgálat és kezelés a legtöbb esetben  az adott rehabilitációs keretben is megtörténhet és nem követeli e beteg máshová helyezését. Amint a korlátok sikeresen megfogalmazódtak, a kezelési célok felülvizsgálása jó szolgálatot tehet.

·         Ha az az akadály, amellyel szembekerültünk, olyan testi betegség, amely a rehabilitációban való részvételt nehézzé teszi, a megfelelő ellátó helyre való áthelyezés tekinthető helyénvalónak.

·         Ha a probléma mentálhigiénés tényezőkkel kapcsolatos, ezen faktorok pszichiáter/pszichológus által történő vizsgálata és kezelése szükséges.

 

R. A páciens szükségletének felmérése a lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások iránt.

A páciens rehabilitációját szolgáló optimális környezet meghatározása: járóbeteg ellátás vagy lakóközösségen alapuló szolgáltatások.

Az ambuláns rehabilitáció meghatározása: vagy önálló vagy kórházhoz (akár általános, akár rehabilitációs) csatolt járóbeteg rendelőben véghezvitt rehabilitáció. A nappali kórházi ellátás az ambuláns rehabilitáció alesete, amikor a páciens a nappal nagyobb részét ezen ellátóhelyen tölti.

Az otthoni rehabilitáció meghatározása: A páciens lakhelyén nyújtott rehabilitációs program.

 

S. A lakóközösségen alapuló rehabilitációs szolgáltatások optimális környezetének meghatározása

 

Ajánlás

Erősen ajánlott, hogy a kórházon kívüli rehabilitációs szolgáltatások abban a keretben folyjanak, amelyben a leginkább helyénvalóan és eredményesen kivitelezhetőek. Ez az egészség- és funkcionális állapoton, szociális helyzeten és az ellátás elérhetőségén alapul.  Ajánlási fokozat: ’A’.

 

 

V. Gondozás

 

 

VI. Irodalomjegyzék

 

A szabadon hozzáférhető teljes szöveg („free full text”) az alábbi Internet-helyről kiindulva érhető el, az azonos sorszámú hivatkozás hypertext-jére kattintva: http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9/2049

 

1.              Gresham GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, No. 16. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; May 1995. AHCPR Publication No. 95-0662.

2.              Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke. 2nd ed. Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party. London: Royal College of Physicians; 2004. Available at: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/stroke/index.htm. Accessed July 20, 2005.

3.              Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients with Stroke Part III: Identification and Management of Dysphagia, No. 20. Edinburgh, Scotland: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 1997. [Superseded by Management of Patients with Stroke: Identification and Management of Dysphagia, No. 78; 2004.]

4.              United States Preventive Service Task Force (USPSTF). Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1996.

5.              American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update—2000. Dallas, Tex: American Heart Association; 1999.

6.              Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80 (5 suppl 1): S35–S39

7.              Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002 (1): CD000197.

8.              Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkorn JK. Multidisciplinary rehabilitation versus medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med. 1995; 40: 1699–1706

9.              Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Hoenig H, Hamilton B, LaClair BJ, Dudley TK. Adherence to postacute rehabilitation guidelines is associated with functional recovery in stroke. Stroke. 2002; 33: 167–177.[Abstract/Free Full Text]

10.           Duncan PW, Lai SM, van Culin V, Huang L, Clausen D, Wallace D. Development of a comprehensive assessment toolbox for stroke. Clin Geriatr Med. 1999; 15: 885–915

11.           Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998; 339: 1415–1425.[Abstract/Free Full Text]

12.           Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest. 2001; 119 (1 suppl): 300S–320S.[Free Full Text]

13.           Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, Pettigrew LC, Adams HP Jr, Jackson CM, Pullicino P; Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001; 345: 1444–1451.[Abstract/Free Full Text]

14.           Albers GW. Choice of endpoints in antiplatelet trials: which outcomes are most relevant to stroke patients? Neurology. 2000; 54: 1022–1028.[Abstract/Free Full Text]

15.           Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (suppl 3): 483S–512S.[Abstract/Free Full Text]

16.           Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (suppl 3): 338S–400S.[Abstract/Free Full Text]

17.           Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study Group. Stroke. 1998; 29: 1389–1392.[Abstract/Free Full Text]

18.           European Stroke Prevention Study. ESPS Group. Stroke. 1990; 21: 1122–1130.

19.           Bellavance A. Efficacy of ticlopidine and aspirin for prevention of reversible cerebrovascular ischemic events. The Ticlopidine Aspirin Stroke Study. Stroke. 1993; 24: 1452–1457.

20.           Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.[Errata in N Engl J Med. 2000;342:1376; N Engl J Med. 2000;342:748.][Abstract/Free Full Text]

21.           Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345: 494–502.[Errata in N Engl J Med. 2001;345:1716; N Engl J Med. 2001;345:1506.][Abstract/Free Full Text]

22.           Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995–1003.

23.            PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure–lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033–1041.[Errata in: Lancet. 2001;358:1556; Lancet. 2002;359:2120.]

24.           Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383–1389.

25.           Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996; 335: 1001–1009.[Abstract/Free Full Text]

26.           Hunt D, Young P, Simes J, Hague W, Mann S, Owensby D, Lane G, Tonkin A. Benefits of pravastatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients: results from the LIPID trial. Ann Intern Med. 2001; 134: 931–940.[Abstract/Free Full Text]

27.           Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285: 1711–1718.[Abstract/Free Full Text]

28.           Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M, Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation. 2001; 103: 163–182.[Free Full Text]

29.           Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, Goldstein LB, Gorelick PB, Kelly-Hayes M, Sacco RL, Whisnant JP. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 1991–1994.[Free Full Text]

30.           Reding MJ, Potes E. Rehabilitation outcome following initial unilateral hemispheric stroke: life table analysis approach. Stroke. 1988; 19: 1354–1358.

31.           The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997; 349: 1569–1581.

32.            Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2000; 31: 1770–1778.[Abstract/Free Full Text]

33.           Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000323.

34.           Bijsterveld NR, Hettiarachchi R, Peters R, Prins MH, Levi M, Buller HR. Low-molecular weight heparins in venous and arterial thrombotic disease. Thromb Haemost. 1999; 82 suppl 1: 139–147.

35.           Kamran SI, Downey D, Ruff RL. Pneumatic sequential compression reduces the risk of deep vein thrombosis in stroke patients. Neurology. 1998; 50: 1683–1688.

36.           Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management. Circulation. 2004; 110: e454–e458.[Free Full Text]

37.           Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson JJ, Ash AS, Kader B, Morris JN, Moskowitz MA. Evaluation of a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 872–876

38.           Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, Ash AS, Anderson JJ, Kader B, Moskowitz MA. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 866–871

39.           Sussman C, Bates-Jensen BM, eds. Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Physical Therapists and Nurses. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers; 1998.

40.           Nakayama H, Jorgensen HS, Pedersen PM, Raaschou HO, Olsen TS. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1997; 28: 58–62.[Abstract/Free Full Text]

41.           Venn MR, Taft L, Carpentier B, Applebaugh G. The influence of timing and suppository use on efficiency and effectiveness of bowel training after a stroke. Rehabil Nurs. 1992; 17: 116–120

42.           Evans A, Perez I, Harraf F, Melbourn A, Steadman J, Donaldson N, Kalra L. Can differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-team care? Lancet. 2001; 358: 1586–1592.

43.           Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke. 2001; 32: 268–274.[Abstract/Free Full Text]

44.           Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroek patients (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. Oxford, UK: Update Software; 2001.

45.           Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ. 1997; 315: 1039–1044.[Erratum in: BMJ. 1998;316:435.][Abstract/Free Full Text]

46.           Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. Long-term effects. Stroke. 1997; 28: 1861–1866.[Abstract/Free Full Text]

47.           Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke. 1998; 29: 895–899.[Abstract/Free Full Text]

48.           Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment: 10-year follow-up. Stroke. 1999; 30: 1524–1527.[Abstract/Free Full Text]

49.           Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894–899.

50.           Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy after stroke: more is better? Physiother Res Int. 1996; 1: 75–88.

51.           Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet. 1999; 354: 191–196.

52.           Finestone HM, Foley NC, Woodbury MG, Greene-Finestone L. Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients: a preliminary comparison of oral and nonoral strategies. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: 1744–1746.

53.           Martin-Harris B, Logemann JA, McMahon S, Schleicher M, Sandidge J. Clinical utility of the modified barium swallow. Dysphagia. 2000; 15: 136–141.

54.           Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160: 1005–1009.

55.           Robey RR. The efficacy of treatment for aphasic persons: a meta-analysis. Brain Lang. 1994; 47: 582–608.

56.           Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res. 1998; 41: 172–187.

57.           Whurr R, Lorch MP, Nye C. A meta-analysis of studies carried out between 1946 and 1988 concerned with the efficacy of speech and language therapy treatment for aphasic patients. Eur J Disord Commun. 1992; 27: 1–17.

58.           Whurr R, Lorch MP, Nye C. Efficacy of speech and language therapy for aphasia: a meta-analytic review. Neurol Rev Int. 1997; 1: 7–11.

59.           Elman RJ, Bernstein-Ellis E. The efficacy of group communication treatment in adults with chronic aphasia. J Speech Lang Hear Res. 1999; 42: 411–419.

60.           Katz RC, Wertz RT. The efficacy of computer-provided reading treatment for chronic aphasic adults. J Speech Lang Hear Res. 1997; 40: 493–507.

61.           Wertz RT, Weiss DG, Aten JL, Brookshire RH, Garcia-Bunuel L, Holland AL, Kurtzke JF, LaPointe LL, Milianti FJ, Brannegan R, et al. Comparison of clinic, home, and deferred language treatment for aphasia: a Veterans Administration Cooperative Study. Arch Neurol. 1986; 43: 653–658.

62.           Bohannon RW, Walsh S. Nature, reliability, and predictive value of muscle performance measures in patients with hemiparesis following stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73: 721–725.

63.           Andrews AW, Bohannon RW. Discharge function and length of stay for patients with stroke are predicted by lower extremity muscle force on admission to rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2001; 15: 93–97.

64.           Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke. 1998; 29: 1122–1128.[Abstract/Free Full Text]

65.           Kosak MC, Reding MJ. Comparison of partial body weight-supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2000; 14: 13–19.

66.           Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. Does the application of constraint-induced movement therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke. 2000; 31: 2984–2988.[Abstract/Free Full Text]

67.           Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkey C, Chalmers TC. Functional electrostimulation in poststroke rehabilitation: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77: 549–553.

68.           Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil. 2001; 15: 5–19.Review.

69.           Bogataj U, Gros N, Kljajic M, Acimovic R, Malezic M. The rehabilitation of gait in patients with hemiplegia: a comparison between conventional therapy and multichannel functional electrical stimulation therapy. Phys Ther. 1995; 75: 490–502.

70.           Gelber DA, Good DC, Dromerick A, Sergay S, Richardson M. Open-label dose-titration safety and efficacy study of tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity associated with chronic stroke. Stroke. 2001; 32: 1841–1846.[Abstract/Free Full Text]

71.           Ketel WB, Kolb ME. Long-term treatment with dantrolene sodium of stroke patients with spasticity limiting the return of function. Curr Med Res Opin. 1984; 9: 161–169.

72.           Milanov IG. Mechanisms of baclofen action on spasticity. Acta Neurol Scand. 1992; 85: 305–310.

73.           Katrak PH, Cole AM, Poulos CJ, McCauley JC. Objective assessment of spasticity, strength, and function with early exhibition of dantrolene sodium after cerebrovascular accident: a randomized double-blind study. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73: 4–9.

74.            Pedersen E, Arlien-Soborg P, Mai J. The mode of action of the gaba derivative baclofen in human spasticity. Acta Neurol Scand. 1974; 50: 665–680.

75.           Goldstein LB. Common drugs influence motor recovery after stroke. The Sygen In Acute Stroke Study Investigators. Neurology. 1995; 45: 865–871.

76.           Goldstein LB. Potential effects of common drugs on stroke recovery. Arch Neurol. 1998; 55: 454–456.[Abstract/Free Full Text]

77.           Troisi E, Paolucci S, Silvestrini M, Matteis M, Vernieri F, Grasso MG, Caltagirone C. Prognostic factors in stroke rehabilitation: the possible role of pharmacological treatment. Acta Neurol Scand. 2002; 105: 100–106.

78.           Simpson DM, Alexander DN, O’Brien CF, Tagliati M, Aswad AS, Leon JM, Gibson J, Mordaunt JM, Monaghan EP. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 1996; 46: 1306–1310.

79.           Bakheit AM, Thilmann AF, Ward AB, Poewe W, Wissel J, Muller J, Benecke R, Collin C, Muller F, Ward CD, Neumann C. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke. Stroke. 2000; 31: 2402–2406.[Abstract/Free Full Text]

80.           Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M, Lee CH, Jenkins S, Turkel C; Botox Post-Stroke Spasticity Study Group. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J Med. 2002; 347: 395–400.[Abstract/Free Full Text]

81.           Kirazli Y, On AY, Kismali B, Aksit R. Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized, double-blind trial. Am J Phys Med Rehabil. 1998; 77: 510–515.

82.           Kong KH, Chua KS. Neurolysis of the musculocutaneous nerve with alcohol to treat poststroke elbow flexor spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 1234–1236.

83.           On AY, Kirazli Y, Kismali B, Aksit R. Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin Type A in relieving spasticity: electrophysiologic investigation and follow-up. Am J Phys Med Rehabil. 1999; 78: 344–349.

84.           Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from stroke. Stroke. 2001; 32: 2099–2109.[Abstract/Free Full Text]

85.           Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 67: 23–26.

86.           Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec JF, Bergquist TF, Felicetti T, Giacino JT, Harley JP, Harrington DE, Herzog J, Kneipp S, Laatsch L, Morse PA. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 1596–1615.Review.

87.            Gray JM, Robertson I, Pentland B, et al. Microcomputer-based attentional retraining after brain damage: a randomized group controlled trial. Neuropsychol Rehabil. 1992; 2: 97–115.

88.           Niemann H, Ruff RM, Baser CA. Computer-assisted attention retraining in head-injured individuals: a controlled efficacy study of an outpatient program. J Consult Clin Psychol. 1990; 58: 811–817.

89.            Sohlberg MM, Mateer CA. Effectiveness of an attention-training program. J Clin Exp Neuropsychol. 1987; 9: 117–130.

90.            Sohlberg MM, Mateer CA. Training use of compensatory memory books: a three stage behavioral approach. J Clin Exp Neuropsychol. 1989; 11: 871–891.

91.           Strache W. Effectiveness of two modes of training to overcome deficits of concentration. Int J Rehabil Res. 1987; 10: 141–145.

92.            Ryan TV, Ruff RM. The efficacy of structured memory retraining in a group comparison of head trauma patients. Arch Clin Neuropsychol. 1988; 3: 165–179.

93.           Antonucci G, Guariglia C, Judica A, Magnotti L, Paolucci S, Pizzamiglio L, Zoccolotti P. Effectiveness of neglect rehabilitation in a randomized group study. J Clin Exp Neuropsychol. 1995; 17: 383–389.

94.           Beis JM, Andre JM, Baumgarten A, Challier B. Eye patching in unilateral spatial neglect: efficacy of two methods. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 71–76.

95.           Fanthome Y, Lincoln NB, Drummond A, Walker MF. The treatment of visual neglect using feedback of eye movements: a pilot study. Disabil Rehabil. 1995; 17: 413–417.

96.           Paolucci S, Antonucci G, Guariglia C, Magnotti L, Pizzamiglio L, Zoccolotti P. Facilitatory effect of neglect rehabilitation on the recovery of left hemiplegic stroke patients: a cross-over study. J Neurol. 1996; 243: 308–314.

97.           Rossetti Y, Rode G, Pisella L, Farne A, Li L, Boisson D, Perenin MT. Prism adaptation to a rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect. Nature. 1998; 395: 166–169.

98.            Wiart L, Come AB, Debelleix X, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 424–429.

99.           Robinson RG. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. New York: Cambridge University Press; 1998.

100.        Tsouna-Hadjis E, Vemmos KN, Zakopoulos N, Stamatelopoulos S. First-stroke recovery process: the role of family social support. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 881–887.

101.        Andersen G. Treatment of uncontrolled crying after stroke. Drugs Aging. 1995; 6: 105–111.Review.

102.         Cole MG, Elie LM, McCusker J, Bellavance F, Mansour A. Feasibility and effectiveness of treatments for post-stroke depression in elderly inpatients: systematic review. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2001; 14: 37–41.

103.        Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness. Cochrane Database Syst Rev. 2000 (4): CD001312.

104.        Kimura M, Robinson RG, Kosier JT. Treatment of cognitive impairment after poststroke depression: a double-blind treatment trial. Stroke. 2000; 31: 1482–1486.[Abstract/Free Full Text]

105.        Reding JJ, Orto LA, Winters SW, Fortuna IM, DiPonte P, McDowell FH. Antidepressant therapy after stroke: a double-blind trial. Arch Neurol. 1986; 43: 763–765.

106.        Robinson RG, Schultz SK, Castillo C, Kopel T, Kosier JT, Newman RM, Curdue K, Petracca G, Starkstein SE. Nortriptyline versus fluoxetine in the treatment of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry. 2000; 157: 351–359.[Abstract/Free Full Text]

107.        Wiart L, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, Barat M. Fluoxetine in early poststroke depression: a double-blind placebo-controlled study. Stroke. 2000; 31: 1829–1832.[Abstract/Free Full Text]

108.        Brown KW, Sloan RL, Pentland B. Fluoxetine as a treatment for post-stroke emotionalism. Acta Psychiatr Scand. 1998; 98: 455–458.

109.        Burns A, Russell E, Stratton-Powell H, Tyrell P, O’Neill P, Baldwin R. Sertraline in stroke-associated lability of mood. Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14: 681–685.

110.        Gordon MT. Developing clinical guidelines for the management of patients with stroke. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Int J Lang Commun Disord. 1998; 33 suppl: 152–157.

111.        Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR. Pathological laughing and crying following stroke: validation of a measurement scale and a double-blind treatment study. Am J Psychiatry. 1993; 150: 286–293.

112.        Reding MJ, Borucki S. Effect of dextroamphetamine on motor recovery after stroke. Neurology. 1995; 45 (suppl 4): A222.Abstract.

113.        Sonde L, Nordstrom M, Nilsson CG, Lokk J, Viitanen M. A double-blind placebo-controlled study of the effects of amphetamine and physiotherapy after stroke. Cerebrovasc Dis. 2001; 12: 253–257.

114.        Gladstone DJ, Danells CJ, Armesto A, McIlroy WE, Staines R, Graham SJ, Herrmann N, Szalai JP, Black SE; for the Subacute Therapy with Amphetamine and Rehabilitation for Stroke (STARS) Study Investigators. Physiotherapy coupled with dextroamphetamine for motor rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized controlled trial. In: Program Schedule and Abstracts of the 29th International Stroke Conference. Stroke. 2004; 35: 239.Abstract No. 23.

115.        Grade C, Redford B, Chrostowski J, Toussaint L, Blackwell B. Methylphenidate in early poststroke recovery: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79: 1047–1050.

116.        Scheidtmann K, Fries W, Muller F, Koenig E. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet. 2001; 358: 787–790.

117.        Nishino K, Sasaki T, Takahashi K, Chiba M, Ito T. The norepinephrine precursor L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine facilitates motor recovery in chronic stroke patients. J Clin Neurosci. 2001; 8: 547–550.

118.        Dam M, Tonin P, De Boni A, Pizzolato G, Casson S, Ermani M, Freo U, Piron L, Battistin L. Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy. Stroke. 1996; 27: 1211–1214.[Abstract/Free Full Text]

119.        Lazar RM, Fitzsimmons BF, Marshall RS, Mohr JP, Berman MF. Midazolam challenge reinduces neurological deficits after transient ischemic attack. Stroke. 2003; 34: 794–796.[Abstract/Free Full Text]

 

 

Függelék


Magyar nyelvű szakirodalom


NIH stroke pontozó skála


Felmérések


Adaptáció