11-1 Krónikus veseelégtelenség / vesetraszplantáció következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció ellátási program (REP)

Krónikus veseelégtelenség / vesetraszplantáció következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció ellátási program (REP)

 

Ez a REP a következő Rehabilitációs Programhoz tartozik: 

Rehabilitációs Program száma: 11,   Alprogram száma: 1

A krónikus veseelégtelenség a működő veseállomány fokozatos pusztulása következtében kialakuló visszafordíthatatlan veseműködési zavar, amely végállapotú veseelégtelenséget eredményez a vesefunkciók teljes megszűnésével. A végstádiumú veseelégtelenségben - amikor a GFR 10ml/min alá csökken -, a beteg életét csak tartós művese kezeléssel (hemodialízis, vagy peritonealis dialízis), illetve sikeres vesetranszplantációval lehet fenntartani. A vesepótló eljárások azonban csak részben pótolják az életfontos szerv működését, és ez az állapot tartós funkciózavarokat (só-vízháztartási zavart, anyagcserezavart, renalis anaemiát, cardiovascularis szövődményeket, csontanyagcsere-zavart, immunológiai rendellenességeket) okoz, és ezeken keresztül különböző fogyatékosságokat eredményez. Súlyosbítja a betegek helyzetét az alapbetegségükhöz szövődmények, illetve a vesepótló kezelés mellett kialakuló kísérő betegségek (extraossealis calcifikáció, felgyorsult atherosclerosis következtében kialakuló cardiovascularis szövődmények, mozgásszervi elváltozások, stb. társulnak. A krónikus vesepótló kezelésben részesülő betegek egyre idősebbek, a munkaképességük jelentősen csökken, és súlyos pszichoszociális gondokkal küszködnek. Mindezek következtében az önellátási képesség, a napi rutinfeladatok ellátása, a terhelhetőség, a járásképesség, az erőnlét, s mindezek psychés feldolgozása gyakran károsodik.

 

1./ A páciensek állapotának jellemzése:

1.1. Betegség / rendellenesség és a kialakult károsodás / funkciózavar / fogyatékosság leírása

BNO

FNO “B” (1-5)

FNO “D” (1-5)

BNO 1 N18.0 Végstádiumú veseelégtelenség; N18.8 Egyéb krónikus veseelégtelenség; N18.9 Krónikus veseelégtelenség; N19 Nem meghatározott veseelégtelenség;

b130 energia és indíték funkciók

d640 házimunka végzése

b134 alvásfunkciók

 d450 (Járás)

BNO3  R26.2 Járási nehézség, R53 Rossz közérzet, fáradtság, E64.8 Egyéb táplálkozási hiányállapotok következményei, G638 Polyneuropathia egyéb máshová nem osztályozott betegségekben (uraemiás neuropathia), N25.0 Osteodystrophia renalis, M90.8 Osteopathia egyéb máshová osztályozott betegségben

 

b280 fájdalom érzése

d430 (Tárgyak emelése és hordozása)

b710 ízületek mobilitási funkciói

d240 (Stressz és más pszichés terhek kezelése)

b730 izomerő funkciók

d845 állás megszerzése, megtartása

Z 905 Vesehiány szerzett; Z 940 Veseátültetés után levő személy

 

 

 

1.2. Állapot-súlyosság:  A rehabilitációra kerülő személyek állapot-súlyossága a  program kezdetén limitek megadásával: közepesen súlyos:

FUNKCIONÁLIS ÁLLAPOT

SÚLYOS

KÖZEPESEN SÚLYOS

ENYHE

FNO

Ha a felsoroltak KÖZÜL LEGALÁBB KETTŐ 3, VAGY 4

Köztes állapot

Ha  felsoroltak 1-es fokozatot nem haladják meg

FIM  / Barthel

< 55 /  < 45

 55-90  /   45-75

> 90    / > 75

EGYÉB TESZTEK:

Karnofsky féle index

VAS (fájdalom)

 

  <40%

  > 7

 

40-70%

   5-7

 

 >70%

  < 5

Társbetegségek leggyakrabban: E10-12 diabetes mellitus,C64-68 húgyrendszer rosszindulatú daganatai,C81-96 nyirok és vérképzőszervek daganatai, C15-26 emésztőrendszer rosszindulatú daganatai, D60-64 anaemiák, E21.1 secunder hyperparathyreosis, E43 alultápláltság, G8l féloldali bénulás, I10-15 hypertonia, I20-I25 idült ischaemiás szívbetegség, I50 szívelégtelenség, I69 cerebrovascularis betegségek következményei,  I70.9 időskori általános érelmeszesedés,M31-32 kötőszöveti rendszerbetegségek,  M90.8 renalis osteopathia, Z89 szerzett végtaghiány, F32 depresszio, H54 vakság és csökkentlátás

Legalább 4 egyidejű fennállása

2-3 társbetegség

0-1 társbetegség

Súlyos, ha a fenti kattegóriákból kettő súlyos; enyhe, ha a fenti kategóriákból egy közepes és kettő enyhe; közepes, ha köztes állapot van

 

1.3. Hunánerőforrás

1.3.1.Ápolói szükséglet: kicsi

1.3.2.Specifikus szakdolgozói szükséglet Alapcsomag: gyógytornász, dietetikus, szociális munkás, pszichológus, fizioterápiás asszisztens, ergoterapeuta

 

1.4 Fogyóanyag költség

1.4.1. Napi átlagos gyógyszer szükséglet: nagy 

Alapbetegség(ek) miatt szükséges típusos gyógyszerek:               vérnyomáscsökkentők, diuretikumok, lipidcsökkentők, vaspótlás, fólsav, erythropoietin scut.inj., szívgyógyszerek, antibiotikum, aminosavpótlás, B-vitaminok, D3-vitamin, foszfátkötők, antidiabetikumok, insulin, transzplantált vesebetegeknél immunszuppresszív gyógyszerek , protonpumpa gátlók,            

Rehabilitáció során szükséges gyógyszerek: az előbbiek +antidepresszánsok, fájdalomcsillapítók, vitaminok,

1.4.2. Napi egyéb terápiás anyag szükséglet: kicsi

Alapbetegség(ek) miatt gyakran szükséges anyagok: kötszerek, fertőtlenítő szerek

Rehabilitáció során szükséges anyagok, pelenka

1.4.3. Napi átlagos diagnosztikai anyag (fogyóeszköz) szükséglet: kicsi

Alapbetegség(ek) miatt szükséges diagnosztikai anyagok: Laboratóriumi vizsgálatok

Rehabilitáció alatt szükséges diagnosztikai anyagok: 

2./ Betegutak leírása

2.1. Hogyan kerül a páciens rehabilitációra?

1.) családorvos – nephrológiai szakrendelés (gondozás) – nephrologiai rehabilitáció

2.) nephrológiai szakrendelés (gondozás) – nephrológiai rehabilitáció, 

3.) nephrológiai osztály – nephrológiai rehabilitáció

2.2. Mi a jellemzője az adott betegcsoportnak a rehabilitációs ellátás időzítésére vonatkozóan?

a.) Általában programozható rehabilitáció a kívánatos, 

b.) akut történés után elsőbbségi rehabilitáció

 

3. A rehabilitációs ellátó helyre vonatkozó kívánalmak leírása

3.1. Az ellátási csomag: alapcsomag

                3.2. Az ellátási szint : II ; ismételt ellátás:  I szint /II szint

                3.3. Az ellátás helyszíne : Fekvőbeteg / nappali kórházi / járóbeteg

                3.4. A rehabilitáció várható tartama : 30-40 nap; ismételt ellátás: 15-30 nap

Ismételt ellátás indoka: A dializált vagy transzplantált vesebetegeknél súlyos kísérőbetegségek, szövődmények, krízishelyzetek fellépése esetén ismételt rehabilitációs ellátásra lehet szükség.

 

Folytatólagos ambuláns ellátásban (kontrollok, döntés a további rehabilitációs szükségletről) milyen programokra lehet szükség a szokványos ellenőrzésen túl?

Program(ok) és protokoll(ok): Esetleg társuló fogyatékoságnak megfelelő program

Ellátási szint: I. és II., Gondozás az alapellátásban, illetve szakrendelésen,

Fél évente javasolt az egyéni rehabilitációs program (eredmények, elért célok) kiértékelése, újabb állapotfelmérés alapján szükség esetén új rehabilitációs terv készítése.

 

4. A rehabilitációs terápiás program kötelezően, illetve a beteg szükségletének megfelelően elvégzendő és dokumentálandó elemei az adott betegcsoportban

A. Kódolható tevékenységek

orvosi tevékenység

gyógytorna-fizioterápia

egyéb terápia

alapcsomag

Kiemelt kötelező

 

 

94701 egyéni torna, vagy 94702 csoportos torna, XXXX fizioterápiás vizsgálat

és a beteg szükségleteinek megfelelően továbbiak: 82151 Kontraktúra nyújtása, 94410 Irányított járásgyakorlatok segédeszközzel, 94530 Izomerősítő gyakorlatok, , 94630 Izületi mozgások gyakorlása, , 94640 Izület mobilizálás, 94730 Cardiovascularis gyógytorna, 94722 Mellkasi gyógytorna, légzőtorna, 94712 Masszázs, kézzel

91315 Csoportos diétás tanácsadás krónikus anyagcsere betegség esetén, vagy  91311 Krónikus beteg diétás alapoktatása, 95530 önellátásra oktatás, napi tevékenységek gyakorlása és a beteg szükségleteinek megfelelően továbbiak:

95620 Ergoterápia, kreatív terápia, 95690 Ergoterápia, szabadidős tevékenységek szervezése

19204 Pszichodiagnosztikai elemző exploráció, 96023 Alap pszichoterápia, 96034 Alap pszichoterápia csoportban, 96033 Relaxatios training csoport, 96421Alap pszichoterápia családnak, 96002Krizisintervenció, 96004 Readaptációs betegvezetés,

XXXX Szociális segítés, szociális ügyintézés

időtartam: nem kötött

Minimálisan napi 2 óra

5. A rehabilitáció eredményességének értékelése

5.1./ Változást jellemző teszteredmények:  FIM / Barthel / FNO / Karnofsky féle index /VAS

5.2. / Kimeneti jellemzők:

Távozás színtere: saját otthona (ahol korábban élt) / másik kórház / szociális ellátó / állami gondozás / egyéb

 Önállóság szintje:

·         Javult a korábbihoz képest / korábbival azonos, vagy nagyon hasonló  / közepesen csökkent / sokat romlott

·         Teljesen önellátó / segítséget igényel, de önálló /felügyeletet igényel /  állandó ápolást igényel

Comments