16-1 AMI következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció ellátási program (REP)

AMI következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció ellátási program (REP)

 

Ez a REP a következő Rehabilitációs Programhoz tartozik: 

Rehabilitációs Program száma: 16,   Alprogram száma: 1

ST-elevációs és nem ST elevációs akut koronária szindróma (instabil angina, szívizom infarktus) miatt kezelt betegek rehabilitációja. Célja a betegség okozta fogyatékosság csökkentése (a fizikai terhelhetőség, életminőség, tevékenység és részvétel javítása), egészségtudatos magatartás kialakításán keresztül a betegség progressziójának lassítása, a betegség megismertetésén keresztül a hosszútávú együttműködés elérése, a panaszok/tünetek eredményes értékelésének elsajátítása. Magában foglalja a rizikó stratifikációt, a mozgásprogramot, a társbetegségek kezelését, betegoktatást és egészséges magatartás kialakítására irányuló intervenciókat (életmódi, diétás, pszichológiai képzés, dohányzásról lemondást segítő programok).

 

1./ A páciensek állapotának jellemzése

1.1. Betegség és a kialakult károsodás / funkciózavar / fogyatékosság leírása

BNO

FNO “B” (1-5) kategóriánként egy értékelendő, a legsúlyosabb

FNO “D” kategóriánként egy értékelendő, a legsúlyosabb

BNO 1 I25.1 Atherosclerotikus szívbetegség

 

BNO3  I21 Heveny szívizomelhalás, I22   Ismétlődő szívizomelhalás, I25.2 Régi szívizomelhalás

I20.0 Instabil angina pectoris

BNO4/5 I20.1 Angina pectoris bizonyított koszorúér spasmussal

I20.8 Angina pectoris egyéb formái , I20.9 Angina pectoris, k.m.n., I23 Heveny szívizomelhalást követő bizonyos egyidejű szövődmények, I24.1 Dressler-syndroma, I50.0 Pangásos szívelégtelenség, I44.1 Másodfokú pitvar-kamrai block, I44.2 Teljes pitvar-kamrai block, I47. Kamrai tachycardia, I25.3 Szívaneurysma, I48 Pitvarfibrillatio

 

1.

b130 energia és indíték funkciók

b152 érzelmi funkciók

b640 szexuális funkciók

b134 alvásfunkciók

b530 testsúlymegtartási funkciók

1.

d410 az alaptesthelyzet változtatása

d420 saját test áthelyezése

d510 mosakodás

d540 öltözködés

d430 tárgyak emelése és hordozása

d450 járás

2. b410 a szív funkciói

2. d475 járművezetés

3.

b415 a véredények funkciói

b420 vérnyomásfunkciók

b429 a cardiovascularis rendszer funkciói, másképpen meghatározott és nem meghatározott

b440 légzési funkciók

3.

d620 áruk beszerzése, szolgáltatások igénybevétele d630 ételkészítés

d640 házimunka végzése

d649 háztartási teendők, másképpen meghatározott és nem meghatározott

d920 rekreáció és pihenés

4.

b455 a terheléstolerancia funkciói

b740 az izom-állóképesség funkciói

b730 izomerő-funkciók

4.

d240 stressz és más pszichés terhek kezelése

d230 napi rutinfeladatok elvégzése

d570 egészségmegőrzés

d760 családi kapcsolatok

d770 intim kapcsolatok

d910 közösségi élet

5.

b460 a cardiovascularis és a légző rendszer funkcióihoz társuló érzetek

b280 fájdalom érzése

5.

d845 állás megszerzése, megtartása és kilépés

d850 pénzkereső foglalkozás

d855 nem pénzkereső foglalkozás

d859 munka és munkavállalás, másképpen meghatározott és nem meghatározott

 

1.2. Állapot-súlyosság: A rehabilitációra kerülő személyek állapot-súlyossága a program kezdetén limitek megadásával: közepesen súlyos

FUNKCIONÁLIS  ÁLLAPOT

SÚLYOS

KÖZEPESEN SÚLYOS

ENYHE

FNO

Az 1.1-ben megadott FNO-k közül legalább egy b-tipús + két d-tipúsú legalább 3-as szintű

Köztes állapot

Az 1.1-ben megadott FNO-k közül legfeljebb egy éri el a 2-es szintet

Barthel

<=40

45-75

>75

Becsült v. mért oxigénfogyasztás MET-ben

Ejekciós frakció

<=3

<=40%

3-6

41-55%

>6

>55%

Társbetegségek (diabetes mellitus, lezajlott sroke, perifériás verőérbetegség, COPD, hypertonia, vesefunkció károsodás)

Legalább 4

2-3

0 – 1

Összegzés

A fentiek közül bármelyik kettő jelenléte

Köztes állapot

A fentiek közül legfeljebb egy éri el a köztes állapotot

 

1.3.Humánerőforrás szükséglet:

1.3.1.           Ápolási szükséglet : kicsi

1.3.2.           Speciális szakdolgozó szükséglet:

a. alapcsomag: gyógytornász/ergoterápeuta, dietetikus, pszichológus, szociális munkatárs


 

b. bővített: gyógytornász/ergoterápeuta, dietetikus, pszichológus, szociális munkatárs, egészségnevelő, okleveles dohányzás tanácsadó, egészségnevelő

 

1.4. Fogyóanyag szükséglet

 1.4.1. Napi átlagos gyógyszer szükséglet közepes

Alapbetegség(ek) miatt szükséges típusos gyógyszerek: ASA, Thienopyridin, LMWH, ACE/ARB., Béta-blockoló, Antilipaemiás th., Ca-antagonista, Nitrát, Más antianginás th., Más antihypertensiv th.

Rehabilitáció során szükséges gyógyszerek: Megegyeznek az alapbetegség miatt adottakkal

1.4.2. Napi átlagos kötszer- egyéb orvosi és orvostechnikai anyag szükséglet kicsi 

Alapbetegség(ek) miatt gyakran szükséges anyagok: Rehabilitáció során szükséges anyagok: EKG elektróda

1.4.3. Napi átlagos diagnosztikai anyag (fogyóeszköz) szükséglet közepes

Alapbetegség(ek) miatt szükséges diagnosztikai anyagok/eljárások: EKG, Terheléses EKG/Terheléses echocardiographia/Spiroergometria, Echocardiographia, EKG-Holter, Laboratóriumi vizsgálatok, Vércukor D-Cont, Mellkas-RTG

Rehabilitáció alatt szükséges diagnosztikai anyagok:

 

2./ Betegutak leírása

2.1. Hogyan kerül a páciens rehabilitációra? (jellemző betegutak leírása valószínűségi sorrendben)

Jellemzően az akut ellátás során indikálják a rehabilitációs kezelést. Ha ez nem történik meg akkor háziorvos, szakrendelés is kezdeményezheti.

2.2. Mi a jellemzője az adott betegcsoportnak a rehabilitációs ellátás időzítésére vonatkozóan?

Elsőbbségi rehabilitáció, optimális estben közvetlen áthelyezés de max. 4 héten belül kell megkezdeni

 

3. A rehabilitációs ellátóhelyre vonatkozó kívánalmak leírása

3.1. Az ellátási csomag: alapcsomag.

Bővített csomag nyújtandó a szövődményes eseteknek (BNO 4/5-ben e fent felsoroltak közül legalább egy szerepel) illetve azoknak, akik az AHA/ACC ajánlással szinkronban EKG monitorozott tréningre van szükségük.

                3.2. Az ellátási szint:

Első ellátás: I / II szint / III. Szint. Szövődményes esetek (BNO 4/5-ből legalább egy jelen van), illetve súlyos esetek lehetőség szerint magasabb ellátási szinten.

                3.3. Az ellátás helyszíne:

Első ellátás: Ambuláns; Szövődményes esetek (BNO 4/5-ből legalább egy jelen van), illetve súlyos esetek lehetőség szerint fekvőbetegként látandók el.

                3.4. a rehabilitáció várható tartama: első ellátás: 14-28 nap

 

1-3: Ismételt felvétel rehabilitációs céllal elsőbbségi rehabilitáció befejezését követően

Jellemző

Minősítő

1.2. állapotsúlyosság  a betegek 70-90 %-ára jellemzően (N/Kp/k)

Kp

1.3.1. ápolói szükséglet (N/Kp/k)

Kicsi

1.4.1. gyógyszer szükséglet (N/Kp/k)

Kp

1.4.2. kötszer és egyéb orvostechnikai anyag szükséglet (N/Kp/k)

Kicsi

1.4.3. diagnosztikai anyag szükséglet (N/Kp/k)

Kicsi

3.1. ellátási csomag (alap/bővített)

Alap

3.2. ellátási szint (I/II/III)

I/II/II

3.3. ellátás helyszíne (fekvőbeteg/NK/járóbeteg)

Járó*

3.4. ellátás várható tartama (tól – ig)

14-21

Ismételt rehabilitáció várható tartama az első évben (hét/1. év)

0-3

*II/III szinten, fekvőbeteg ellátásként is szolgáltatható 2 évig évente max. 28 napig ha:

CCS II/III/IV szintű angina

NYHA II/III/IV

halmozott társbetegség áll fenn.

 

Folytatólagos ambuláns ellátásban (kontrollok, döntés a további rehabilitációs szükségletről) milyen programokra lehet szükség a szokványos ellenőrzésen túl?

Program(ok) és protokoll(ok): 6 havonta állapotfelmérés (rehabilitációs célokkal való azonosulás, funkcionális kapacitás, fizikai aktivitás jellemzése)

Ellátási szint: I. szint

12. hónapon belül várható /javasolt /szükségesnek tartott kapcsolódó ellátás: (karbantartás) rekondícionálás


4. A rehabilitációs terápiás program kötelezően elvégzendő és dokumentálandó elemei az adott betegcsoportban

orvosi tevékenység

gyógytorna-fizioterápia

egyéb terápia

I.                                                   Alapcsomag

Minden REP esetén kötelezően elvégzendő tennivalókon túl:  Funkcionális kapacitás felmérése/dokumentálása*

xxxxx standardizált járásteszt vizsgálat és/vagy

12620 EKG kerékpár terheléssel és/vagy

12621 EKG futószalag terheléssel és/vagy

12631 Ergometria spirometriával

Bal kamrai funkció felmérése/dokumentálása*

3612A-E Echocardiographia és/vagy

3531C Radioventriculographia equilibriumban + EKG kapuzás és/vagy

34641 Szív és coronaria MSCT és/vagy

34952-34953 Szív MR

Akut ellátás szövődményeinek dokumentálása*

Angina státusz és provokálható ischaemia felmérése

12620 EKG kerékpár terheléssel és/vagy

12621 EKG futószalag terheléssel és/vagy

12631 Ergometria spirometriával és/vagy

3612M Gyógyszeress stressz echo és/vagy

12605 EKG Holter és/vagy

35221, 35223, 3562A, 3581B Terheléses perfúziós scintigraphia

Tápláltsági állapot felmérése (testsúly, testmagasságBMI, derék körfogat)

Vérzsírok, vércukor anyagcsere jellemzése

és az alábbiak közül a beteg szükségleteinek megfelelően továbbiak:

Rehabilitáció ideje alatt a szövődmények felismerését célzó vizsgálatok

12620 EKG kerékpár terheléssel és/vagy

12621 EKG futószalag terheléssel és/vagy

12631 Ergometria spirometriával és/vagy

3612A-E Echocardiographia és/vagy

12604 EKG Telemetriával és/vagy

12605 EKG Holter és/vagy

3617A Duplex UH Nyaki erek és/vagy

3617L Duplex UH végtagi erek és vagy

31310-31380 Mellkas felvétel és/vagy

5377F Pacemaker funkció műszeres értékelése és/vagy

5377G Pacemaker transcutan szabályozása és/vagy

89461 Vérnyomás 24 órás gépi monitorizálása (ABPM)

 

94730 ardiovascularis gyógytorna és/vagy

94701 Egyéni torna és/vagy

94702 Csoportos torna és/vagy

xxxxx  Tréning kerékpár ergométeren, EKG monitorozás nélkül és/vagy

xxxxx Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozás nélkül

és az alábbiak közül a beteg szükségleteinek megfelelően továbbiak:

94550 Gyógytorna relaxációs technikával

94530 Izomerősítő gyakorlatok

88860 Értorna érszövődmények megelőzésére

94722 Mellkasi gyógytorna, légzőtorna

88870 Keringésjavító fizioterápia

94712 Masszázs, kézzel

85513 Víz alatti torna, csoportos

xxxxx Csoportos gyógyúszás

xxxxx  Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozás nélkül

 

Fájdalomcsillapító, mozgásterápiát könnyítő fiziotherápiák:

88870 Keringésjavító fizioterápia

94712 Masszázs, kézzel

94880 Medencefürdő

9488G Víz alatti vízsugár-masszázs

86634 TENS

86921 Magnetoterápia

 

Pszichológiai intervenciók:

Minden betegnél értékelendő legalább egy alkalommal az alábbiak egyike:

1935D Spielberg féle STAI szorongás vizsgálat

19356  Beck féle depressziós skála

xxxxx Önkitöltő pszichodiagnosztikus kérdőív kitölttetése, kiértékelése

Diétás kezelés

91315 Csoportos diétás tanácsadás krónikus anyagcsere betegség esetén

Általános rehabilitációs és életmód eljárások (legalább 3x45 perc)

és az alábbiak közül a beteg szükségleteinek megfelelően továbbiak:

Pszichológiai intervenciók:

19204 Pszichodiagnosztikai elemző exploráció

1932                                                  MMPI

96026 Pszichoterápiás ülés, rövid (30 perc)

96033 Relaxációs tréning csoportban részvétel

96034 Alap pszichoterápiás csoportban részvétel

96005 Habilitációs tanácsadás, 96006  Habilitációs foglalkozás , 96432 Pszichológiai viselkedés tréning

98404 Pszichológiai interjú

Diétás kezelés

91311 Krónikus beteg dietetikai alapoktatása (gastroenterológiai, nephrológiai, onkológiai vagy 2. típusú diabeteses betegnél)

XXXXX Egyéni diétás tanácsadás

xxxxx Tankonyhai gyakorlati foglalkozás

Általános rehabilitációs és életmód eljárások

95530 Önellátásra oktatás (napi tevékenységek gyakorlása), 95640 Ergoterápia, önellátó funkciók begyakorlása, 95290 Foglalkozás terápia (csoportos)

Dohányzásnál:

17191 Dohányzás leszokás támogatás - paciens vizsgálat, 17192 Dohányzás leszokás támogatás - leszokási vizit

Időtartam: nem kötött

időtartam: napi 1 óra

Időtartam az egész program alatt: Diétás kezelés: legalább 3x45 perc, Általános rehabilitációs és életmód eljárások: legalább 3x45 perc, Pszihológiai intervenciók: legalább 3x45 perc

I.                           Bővített csomag

 

xxxxx  Tréning kerékpár ergométeren, EKG monitorozással

vagy xxxxx  Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozással

 

B: Hiányzó OENO-k: xxxxx standardizált járásteszt vizsgálat, xxxxx  Tréning kerékpár ergométeren, EKG monitorozás nélkül, xxxxx Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozás nélkül, xxxxx Csoportos gyógyúszás, xxxxx  Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozás nélkül,  xxxxx  Tréning kerékpár ergométeren, EKG monitorozással, xxxx  Tréning járószalag ergométeren, EKG monitorozással, xxxxx Önkitöltő pszichodiagnosztikus kérdőív kitölttetése, kiértékelése, XXXXX Egyéni diétás tanácsadás, xxxxx Tankonyhai gyakorlati foglalkozás

 

A tréning EKG monitorozása javasolt mindazon betegeknek, akik:

·         NYHA III-IV funkcionális osztályba sorolhatók

·         Terheléses vizsgálatuk alacsony szinten (< 6 METS) pozitív, vagy vérnyomásesést vagy nem tartós kamrai tachycardiát okozott

·         Akik magas aritmia kockázatúak, vagy akik kórtörténetében (akut eseménytől vagy intervenciótól független) cardiac arrest szerepel

·         Akiknél a fizikai tréninget az orvos átlag feletti kockázatúnak, de fokozott felügyelet mellett kivitelezhetőnek ítéli

·         Akik a tréning előírásaival csak fokozott felügyelet mellett azonosulnak

 

5. A rehabilitáció eredményességének értékelése

5.1./ Változást jellemző teszteredmények

·          Funcionális kapacitás jellemzése mért vagy becsült oxigénfogyasztás megadásával

·          NYHA

·          CCS

5.2. / Kimeneti jellemzők

Távozás színtere: saját otthona (ahol korábban élt) / másik kórház / szociális ellátó / állami gondozás / egyéb

 Önállóság szintje:

·         Javult a korábbihoz képest / korábbival azonos, vagy nagyon hasonló  / közepesen csökkent / sokat romlott

·         Teljesen önellátó / segítséget igényel, de önálló /felügyeletet igényel / állandó ápolást igényel

Comments